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Las esofagitis no asociadas a reflujo tienen múltiples causas.Además de los síntomas esofágicos (dolores esofágicos y disfagia, principalmente), suelen acompañarse de signos generales (fiebre, adelgazamiento, etc.) y, a veces, extraesofágicos.La endoscopia suele ser necesaria para el diagnóstico y debe incluir múltiples biopsias escalonadas, aunque no exista una lesión evidente, así como, en algunas ocasiones, la toma de muestras para su análisis microbiológico.En este artículo, se describen sucesivamente las esofagitis infecciosas (sobre todo micóticas y virales) asociadas o no a una inmunodepresión, las farmacológicas, las cáusticas, las postirradiación, la esofagitis eosinofílica y otras causas más inusuales.Palabras clave: Esofagitis infecciosa, Esofagitis micótica, Candida, Esofagitis viral, Herpes, CMV, Esofagitis farmacológica, Esofagitis cáustica, Esofagitis postirradiación, Esofagitis eosinofílica, Liquen esofágico |
El reflujo gastroesofágico (RGE) es una afección multifactorial muy frecuente que genera altos costes sanitarios.Su tratamiento depende de la presentación clínica.Los pacientes menores de 50 años con síntomas típicos y sin signos de alarma pueden tratarse sin necesidad de exploraciones complementarias previas, la mayoría de las veces con inhibidores de la bomba de protones.En caso de síntomas atípicos, de signos de alarma y/o de resistencia a un tratamiento médico empírico, las exploraciones complementarias (endoscopia esofagogastroduodenal, pH-metría, pH-impedanciometría) están indicadas para confirmar el diagnóstico y descartar posibles complicaciones (esofagitis, esófago de Barrett).Las exploraciones pueden conducir a la identificación de un RGE no ácido, cuyo tratamiento está mal codificado, o de un esófago hipersensible.Las indicaciones quirúrgicas deben limitarse a los pacientes con síntomas típicos y cuya calidad de vida impone un tratamiento antisecretor continuo, a los que aun bajo tratamiento tienen regurgitaciones sintomáticas o en caso de reflujo poco o nada ácido que responde mal al tratamiento médico.Algunos casos particulares (embarazo, ancianos, sobrepeso u obesidad) necesitan un tratamiento adaptado.Palabras clave: Esfínter esofágico inferior, Hernia hiatal, Bolsillo ácido, Vaciamiento gástrico, Vaciamiento esofágico, Endoscopia esofagogastroduodenal, pH-impedanciometría, Inhibidores de la bomba de protones, Hipersensibilidad esofágica, Esófago de Barrett, Fundoplicatura |
El adenocarcinoma ductal, que representa más del 95% de los tumores malignos del páncreas, es, junto al cáncer de la vesícula, el cáncer digestivo de peor pronóstico.La supervivencia a los 5 años es inferior al 5%.El tabaquismo es el principal factor de riesgo ambiental.Los signos clínicos están dominados por la ictericia, clásicamente manifiesta con una gran vesícula palpable.El dolor, de tipo sordo, es frecuente, así como la pérdida de peso y la alteración del estado general.La ecografía y la tomografía computarizada (TC) helicoidal son las principales pruebas complementarias de entrada necesarias para el diagnóstico y el estudio de extensión.La ecoendoscopia completa el estudio y puede permitir realizar una citopunción.Las metástasis afectan sobre todo al hígado y a los pulmones.La invasión vascular arterial es la principal contraindicación de la cirugía de exéresis.El estudio permite clasificar a los pacientes en resecables, es decir, candidatos de entrada a una cirugía curativa, en metastásicos o en tumor llamado borderline, es decir, aquéllos en los que la indicación de una exéresis quirúrgica es discutible, ya que puede no ser curativa.La cirugía curativa R0 mediante duodenopancreatectomía cefálica o esplenopancreatectomía izquierda es el único medio de intentar una curación.Los progresos de la quimioterapia adyuvante han permitido aumentar la supervivencia sin recidiva y la supervivencia global a los 5 años.En el caso de tumores metastásicos, recientes progresos han permitido mejorar de forma significativa pero moderada la supervivencia media de los pacientes.Palabras clave: Páncreas exocrino, Adenocarcinoma ductal, Duodenopancreatectomía cefálica, Esplenopancreatectomía izquierda |
Aunque el alcoholismo crónico presenta una alta prevalencia en los países occidentales y explica más del 80% de las pancreatitis crónicas, existen también factores de susceptibilidad intrincados.La pancreatitis crónica es el resultado de múltiples interacciones entre consumo crónico de alcohol, consumo de nicotina y factores hereditarios, obstructivos, inmunitarios y metabólicos.Cualquiera que sea su causa predominante, la historia natural y las complicaciones son similares, y sólo varían el tiempo y la frecuencia de aparición: insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, dolor crónico, cáncer de páncreas.Debe realizarse un estudio morfológico que asocie tomografía computarizada, resonancia magnética (RM) pancreática y ecoendoscopia.Conocer la causa de las pancreatitis es primordial para tranquilizar al paciente, pero sobre todo para proponer un manejo terapéutico y un seguimiento adecuados.A pesar de la exhaustividad de las pruebas, una parte de las pancreatitis sigue siendo idiopática.En todos los casos, es esencial ayudar al paciente a cesar el consumo de tabaco.Palabras clave: Pancreatitis crónica, Alcoholismo crónico, Tabaco, Pancreatitis, hereditaria, Pancreatitis autoinmuninatria, Diabetes, Insuficiencia pancreática exocrina, Cáncer de páncreas |
La pancreatitis aguda es una autodigestión de la glándula pancreática.Sólo es grave en el 20% de los casos, con una mortalidad global del 3-5%.Su diagnóstico se basa exclusivamente en la determinación de la lipasemia realizada en la urgencia.Las dos principales causas son la migración litiásica y el consumo crónico y excesivo de alcohol.La tercera causa es tumoral, sobre todo a partir de la edad de 50 años.Cualquier pancreatitis aguda requiere un estudio etiológico minucioso.El tratamiento de las formas benignas es fundamentalmente causal.Las formas graves requieren atención en una unidad especializada con endoscopia y radiología intervencionista y cirugía digestiva. |
La aparición de metástasis hepáticas resulta frecuente en el transcurso de la historia natural del cáncer (25%).Los principales tumores que causan metástasis hepáticas son los que drenan a través del sistema porta (50%), con el adenocarcinoma colorrectal en primer lugar (40%).Cuando constituyen la primera manifestación de la enfermedad, el problema diagnóstico no reside tanto en el carácter maligno de las lesiones como en su origen, ya que el pronóstico y el tratamiento son radicalmente distintos en función del tumor primario.En un primer momento, es preciso orientarse a partir de los datos clínicos y, si esto no es posible, hay que buscar con prioridad los cánceres sensibles a un tratamiento específico.Si el tumor primario no se identifica de manera sencilla, la biopsia de la lesión hepática es esencial para confirmar la naturaleza maligna de la lesión, determinar su tipo histológico y orientar hacia un tumor primario a través del estudio del fenotipo inmunohistoquímico tumoral.Con la excepción del cáncer colorrectal, los tumores de células germinales y el melanoma coroideo, cuyas metástasis hepáticas pueden ser objeto de resección quirúrgica, la orientación terapéutica en los demás tipos de cáncer es de tipo paliativo.Los recientes avances en su tratamiento oncológico han permitido mejorar su pronóstico, que, sin embargo, sigue siendo sombrío.Palabras clave: Metástasis hepáticas, Diagnóstico de las metástasis hepáticas, Cáncer colorrectal |
El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye el 85-90% de los tumores hepáticos.A escala mundial, es el sexto cáncer más frecuente en términos de incidencia, pero, debido a su mal pronóstico, presenta la segunda tasa más alta de mortalidad por cáncer.La incidencia del CHC varía según la región geográfica en correspondencia con la diferente prevalencia de los principales factores de riesgo, como los virus de las hepatitis C y B (VHC, VHB).En los países desarrollados, debido a la epidemia de obesidad y diabetes, responsables de la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), la incidencia de CHC aumenta.Se recomienda intentar detectar precozmente el CHC mediante una ecografía hepática semestral en todos los pacientes con cirrosis.La confirmación diagnóstica se basa en el análisis histológico de un fragmento tumoral obtenido mediante biopsia.El diagnóstico no invasivo (criterios radiológicos) constituye una opción.La decisión terapéutica depende del estado general del paciente, de la extensión del tumor y del estado del hígado subyacente, que requiere de su discusión en una reunión de consenso pluridisciplinaria (RCP) « especializada ».Los tratamientos curativos son el trasplante hepático, la resección quirúrgica y la destrucción percutánea.En el estadio paliativo, los tratamientos se basan en la quimioembolización arterial y el sorafenib en los pacientes con CHC avanzado sobre una cirrosis compensada.En caso de cirrosis descompensada (aparte de la indicación de trasplante hepático) o de alteración del estado general, se recomiendan medidas para mejorar la calidad de vida.A pesar de estos tratamientos, el pronóstico del CHC sigue siendo malo, con un 4% de supervivencia a los 10 años. |
Los tumores hepáticos benignos forman un conjunto heterogéneo de lesiones nodulares hepáticas, por lo general desarrolladas en un hígado sano.Se distinguen por un lado los angiomas (o hemangiomas) hepáticos y las hiperplasias nodulares focales que no tienen potencial de evolución hacia la malignidad y, por otro lado, los adenomas hepatocelulares que pueden transformarse en un carcinoma hepatocelular.Sólo el adenoma hepatocelular es hormonodependiente, a diferencia de los angiomas hepáticos y las hiperplasias nodulares focales.Por lo tanto, la anticoncepción con estroprogestágenos debe interrumpirse en caso de adenoma hepatocelular, pero puede continuar en los otros tumores hepáticos benignos que, por otro lado, no necesitan vigilancia después de establecer el diagnóstico de certeza.La resonancia magnética (RM) hepática es el método de elección para el diagnóstico de estos tumores.Para los angiomas hepáticos y las hiperplasias nodulares focales, si las características morfológicas en la RM son típicas, esta exploración basta para establecer el diagnóstico de certeza.En cambio, ante la duda, el diagnóstico de certeza es histológico y debe efectuarse una biopsia hepática.Respecto a los adenomas hepatocelulares, la RM es indispensable pero insuficiente para el diagnóstico.En efecto, los diagnósticos histológico e inmunohistoquímico se recomiendan para determinar el subtipo molecular, pero también para excluir de forma categórica la malignidad.El tratamiento de los adenomas hepatocelulares depende de varios factores.Por una parte, el sexo es un elemento esencial: en el varón, un adenoma hepatocelular de cualquier tamaño o subtipo molecular debe someterse a una resección quirúrgica curativa debido a su alto potencial de degeneración.En la mujer, la resección quirúrgica se propone si el tamaño de la lesión es superior a 5 cm, debido al riesgo de ruptura hemorrágica, o en caso de adenoma con mutación de β-catenina en el exón 3 debido al riesgo de transformación maligna.En los demás casos es posible instaurar una vigilancia anual mediante RM.Palabras clave: Angioma hepático, Hiperplasia nodular focal, Adenoma hepatocelular, Clasificación molecular, Tumores hepáticos benignos |
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad crónica que se caracteriza por una inflamación y destrucción de los conductos biliares interlobulillares.La enfermedad afecta sobre todo a mujeres mayores de 40 años.La presencia de anticuerpos antimitocondriales es casi constante, lo que constituye su característica serológica.Se trata de una enfermedad compleja debida a la combinación de factores genéticos que afectan sobre todo a la inmunidad y de factores ambientales.La inflamación y destrucción de los pequeños conductos biliares son responsables de colestasis crónica que puede complicarse con cirrosis e insuficiencia hepática.El tratamiento se basa en la toma de ácido ursodesoxicólico.El trasplante hepático es el tratamiento de elección de las formas complicadas con insuficiencia hepática.Palabras Clave: Colestasis, Autoinmunidad, Inflamación, Cirrosis, Ácido ursodesoxicólico, Trasplante hepático, Genética, Glucocorticoides, Metotrexato |
La aparición de una hepatopatía durante el embarazo debe evocarse fácilmente y confirmarse con rapidez mediante la realización de pruebas hepáticas.La hiperémesis gravídica, que corresponde a los vómitos incoercibles del embarazo, puede acompañarse de perturbaciones de las pruebas hepáticas y, a veces, de ictericia.La colestasis intrahepática gravídica se manifiesta por un prurito en la segunda parte del embarazo.El prurito es un síntoma invalidante para la madre, y la aparición de la colestasis representa un embarazo de riesgo para el feto.El tratamiento con ácido ursodesoxicólico es eficaz sobre el prurito y las pruebas hepáticas.Es el tratamiento propuesto de entrada después de la confirmación del diagnóstico.Una colestasis también puede tener relación con una infección bacteriana o vírica intercurrente.La aparición de una colestasis durante el embarazo puede ser la primera manifestación de una colestasis crónica, que puede producir una fibrosis hepática a largo plazo.Por lo tanto, en todos los casos, es conveniente verificar la normalización de las pruebas hepáticas a distancia del parto.Los principales síntomas de la esteatosis hepática aguda gravídica son náuseas o vómitos, dolor abdominal o un síndrome poliuropolidípsico durante el tercer trimestre.La extracción del feto de urgencia es el principal tratamiento.En las mujeres que padecen hipertensión arterial gravídica, la aparición de un síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y trombocitopenia) es un elemento de mal pronóstico que induce a considerar la extracción del feto.Palabras clave: Colestasis, Embarazo, Esteatosis hepática, Hepatopatía, Vómitos |
Las enfermedades vasculares hepáticas son poco frecuentes, con la excepción de la trombosis portal.Hay que sospechar una trombosis portal aguda ante un dolor abdominal súbito y prolongado.El diagnóstico se establece a partir de las pruebas de imagen (eco-Doppler, tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM]).La gravedad depende de su extensión a la vena mesentérica, con riesgo de infarto mesentérico.La instauración de un tratamiento anticoagulante es urgente.Cuando la vena porta no se repermeabiliza, el diagnóstico se establece a menudo en el estadio de cavernoma portal.Pueden existir entonces signos de hipertensión portal.En todos los casos, debe realizarse un estudio de trombofilia, que busque, en particular, un síndrome mieloproliferativo.La trombosis de las venas hepáticas puede presentarse como una enfermedad hepática aguda y grave (ictericia, ascitis, insuficiencia hepática, hepatomegalia), como cirrosis (insuficiencia hepática crónica, hipertensión portal) o, incluso, puede ser completamente asintomática.El diagnóstico se basa en las pruebas de imagen.Como en la trombosis portal, es necesario realizar un estudio de trombofilia.Los anticoagulantes son indispensables y, en ausencia de mejoría rápida, se valoran la repermeabilización de las venas o, incluso, el trasplante hepático.Debe sospecharse la afectación de la microcirculación hepática ante la existencia de anomalías no explicadas de las pruebas de función hepática (una vez descartadas todas las causas clásicas), ante una hipertensión portal sin cirrosis histológica o ante una trombosis portal reciente asociada a dismorfia hepática o calcificaciones de la vena porta o signos de hipertensión portal.La biopsia hepática es indispensable para el diagnóstico.Es necesario cotejar los datos clínicos y anatomopatológicos.Palabras clave: Dolores abdominales, Hipertensión portal, Trombosis portal, Trombosis de las venas hepáticas, Síndrome de obstrucción sinusoidal, Venopatía portal obliterante |
Las manifestaciones hepáticas de las enfermedades sistémicas y las hemopatías son frecuentes, y el diagnóstico debe basarse en un razonamiento sistemático para no pasar por alto una causa frecuente e independiente de hepatopatía.Estas afectaciones hepáticas son muy variadas, tanto en su presentación clínica o biológica como en su gravedad o su mecanismo o mecanismos fisiopatológicos.El tratamiento es siempre el de fondo de la enfermedad subyacente.El pronóstico depende de la gravedad de la afectación hepática y de la afectación potencialmente multisistémica de la enfermedad autoinmunitaria o hematológica.La toxicidad hepática de los medicamentos inmunosupresores utilizados en el tratamiento de fondo nunca debe olvidarse, porque es frecuente y potencialmente reversible.Palabras clave: Conectivitis, Vasculitis, Hemopatía, Hepatopatía |
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) es una enfermedad crónica del hígado, con una actividad necrótico-inflamatoria al nivel del espacio porta y de la placa limitante relacionada con una respuesta inmunológica dirigida contra los hepatocitos.Es relativamente rara y su etiología se desconoce.Existen tres tipos (I, II y III) asociados a la presencia de ciertos autoanticuerpos.El diagnóstico de HAI se basa en una serie de argumentos clínicos, bioquímicos, inmunológicos e histológicos.El tratamiento de elección de la HAI se basa en la asociación de predniso(lo)na y azatioprina.Los corticoides se disminuyen progresivamente y se mantiene un inmunosupresor como tratamiento de fondo.La interrupción definitiva del tratamiento sólo puede plantearse cuando las transaminasas y las γ-globulinas son normales y después de la realización de una biopsia hepática.Palabras clave: Hepatitis, Autoinmunidad, Fibrosis hepática, Inmunosupresor, Autoanticuerpos, Trasplante hepático |
El absceso hepático es una infección poco común cuya incidencia está en aumento debido a la elevada frecuencia de neoplasias hepatobiliares, del aumento de los contextos de inmunodepresión, del desarrollo de las técnicas radiológicas, endoscópicas y quirúrgicas complejas y del trasplante hepático.El hecho de que la morbilidad y la mortalidad sean elevadas lo convierten en una urgencia diagnóstica y terapéutica.El diagnóstico se basa en las pruebas de imagen y la punción radioguiada del absceso.El tratamiento comprende una antibioticoterapia parenteral asociada a un drenaje radioguiado o quirúrgico.El tratamiento de la puerta de entrada es necesario para prevenir las recidivas.Palabras clave: Abscesos hepáticos, Absceso del hígado, Obstrucción biliar, Antibioticoterapia parenteral, Drenaje percutáneo, Drenaje quirúrgico |
El virus de la hepatitis C (VHC), de transmisión parenteral, se identificó en 1989 como el virus responsable de las hepatitis «no A-no B».La infección afecta a unos 170 millones de personas en el mundo, y, por ejemplo en Francia, 200.000 personas tienen una replicación viral activa.En los países industrializados, la epidemia acompañó el desarrollo de la transfusión sanguínea y de la toxicomanía intravenosa.El análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) que identifica los anticuerpos anti-VHC permitió una detección fiable de la infección a partir de 1992.La detección del ácido ribonucleico (ARN) viral C permite el diagnóstico de la infección crónica que sigue a la hepatitis aguda en alrededor del 80% de los casos.La gravedad de la infección se debe al desarrollo progresivo de una fibrosis hepática que conduce a la cirrosis después de una media de evolución de 30-40 años.La enfermedad es responsable de unos 350.000 fallecimientos al año en el mundo, relacionados a partes iguales con la insuficiencia hepática y el carcinoma hepatocelular (CHC).La evaluación de la fibrosis se basa en la biopsia, que permite determinar el índice «Meta-analysis of histological data in viral hepatitis» (METAVIR).Las pruebas no invasivas de cuantificación de la fibrosis (pruebas séricas y elastometría) permiten evitar la realización de la biopsia en numerosos pacientes.El tratamiento ha hecho enormes progresos en los últimos años, y las nuevas moléculas antivirales curan a más del 95% de los pacientes.Su elevado precio obliga por ahora a limitar las indicaciones terapéuticas a los pacientes que presentan una fibrosis grave.En un futuro próximo, se espera que las indicaciones se amplíen progresivamente y permitan acabar con la enfermedad.Palabras clave: Hepatitis C, Fibrosis, Cirrosis, Tratamientos antivirales |
En este artículo se detallan los datos de la farmacología de los anticoagulantes orales que permiten comprender las ventajas y los inconvenientes de las dos familias principales: las antivitaminas K (AVK) y los anticoagulantes orales directos (AOD), antifactor X activado (Xa) o antitrombinas directas.El inicio del tratamiento se simplificó con los AOD debido a un plazo de acción mucho más corto que el de las AVK y a dosis menos variables de un paciente a otro.En cambio, en el caso de los AOD es indispensable evaluar la función renal debido a la contraindicación de la insuficiencia renal grave y a los ajustes de la dosis en caso de insuficiencia renal moderada.Con relación a los AOD, las interacciones medicamentosas no son inexistentes, pero sí menos frecuentes que con las AVK.El amplio margen terapéutico de los AOD es un argumento de peso para prescindir de la vigilancia biológica, y esto hace que su uso sea más simple que el de las AVK, pero no debe desestimarse la opinión de los pacientes o de sus médicos que, por el contrario, pueden estar más tranquilos con una vigilancia biológica periódica.Según las indicaciones de comercialización, la eficacia antitrombótica global de los AOD es al menos igual a la de las AVK, y el riesgo hemorrágico es menor, sobre todo en cuanto al riesgo de hemorragia intracraneal.Estos datos, surgidos de ensayos terapéuticos, deben confirmarse en la práctica, sobre todo con relación a los pacientes más frágiles.Además, en caso de accidente hemorrágico bajo tratamiento con AOD, no hay una estrategia validada de reversión, como sí la hay en el caso de las AVK.En conclusión, aunque los datos farmacológicos parecen ser muy favorables a los AOD, hay que insistir en la importancia de los registros de farmacovigilancia para tener datos de uso en la vida corriente, y aunque son más fáciles de usar que las AVK, no debe olvidarse el riesgo inherente a cualquier tratamiento anticoagulante, prestando atención a las precauciones de uso y a sus posibles modificaciones en los próximos años.Palabras clave: Antivitamina K, Anticoagulantes orales directos, Farmacología, Manejo |
La leucemia linfocítica crónica es la leucemia más frecuente en adultos y se caracteriza por la acumulación de linfocitos B maduros en la sangre, la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo.La evolución de la enfermedad varía de un paciente a otro.En los estadios precoces, es suficiente un simple seguimiento.Palabras clave: Leucemia, Linfocítica, Crónica, Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento |
Puede tener un origen central por defecto de producción, periférico por consumo (coagulación intravascular diseminada [CIVD], microangiopatía), distribución anormal (hiperesplenismo) o dilución, o estar vinculada a un mecanismo inmunitario que asocia la destrucción periférica de las plaquetas con una producción medular inadecuada.En las trombocitopenias centrales, la disminución del número de plaquetas suele asociarse con alteraciones de las demás estirpes celulares sanguíneas, que orientan el diagnóstico.En las trombocitopenias por consumo, el estudio de la hemostasia pone de manifiesto signos de coagulación intravascular, y el análisis del frotis muestra la presencia de esquistocitos en caso de microangiopatía.En caso de distribución anormal, existe habitualmente una esplenomegalia relacionada con hipertensión portal.El diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmunitaria, también denominada «trombocitopenia inmunitaria», es un diagnóstico por exclusión: la trombocitopenia se presenta de forma aislada, la exploración física es normal, excepto por posibles signos de hemorragia, y el estudio de la hemostasia es normal.En los casos difíciles, puede ser útil el análisis del mielograma.El tratamiento está condicionado por el mecanismo de la trombocitopenia, su profundidad, la importancia de posibles complicaciones hemorrágicas y las características del paciente (edad, comorbilidades, tratamientos que alteran la hemostasia).Palabras clave: Trombocitopenia, Púrpura, Transfusión de plaquetas, Esplenectomía, Microangiopatía, Coagulación intravascular diseminada |
Una anemia hemolítica debe sospecharse en un paciente que presenta un síndrome anémico asociado a ictericia y/o a esplenomegalia.La hemólisis se confirma por el carácter regenerativo de la anemia y por el aumento de la bilirrubina libre sérica, asociada a una haptoglobina sérica baja o indetectable.El procedimiento diagnóstico frente a una anemia hemolítica, tras descartar una causa inmunitaria, responde a una estrategia rigurosa.El estudio del contexto puede orientar de inmediato hacia una causa tóxica o séptica, o al paludismo.En caso de hemólisis aguda, también hay que pensar en una hemólisis tóxica medicamentosa.Puede producirse a partir de un déficit enzimático preexistente o una hemoglobina inestable subyacente, o sin una anomalía eritrocítica genética.La anamnesis es fundamental para la búsqueda de una toma de medicamentos oxidantes y capaces de causar hemólisis en un paciente con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.La anomalía de una enzima de la vía de las pentosas o una inestabilidad de la hemoglobina se buscan después de que haya pasado el episodio hemolítico.Una hemólisis mecánica se sospecha en caso de trombocitopenia y se reconoce por la presencia de esquizocitos.Fuera de un contexto agudo, el diagnóstico etiológico se basa en el frotis de sangre, que puede ser muy orientador.Si el frotis de sangre es normal, la anamnesis puede orientar hacia una anomalía constitucional en caso de antecedente personal de accesos de ictericia, de esplenomegalia o de esplenectomía.En este estadio, en función de la orientación clínica, se recomienda la búsqueda de una esferocitosis por citometría o ectacitometría, de una hemoglobinuria paroxística nocturna por citometría de flujo y la determinación de enzimas eritrocíticas.Palabras clave: Anemia regenerativa, Hemólisis, Frotis de sangre, Anemia corpuscular, Anemia extracorpuscular, Infección |
Las anemias hemolíticas inmunitarias agrupan tres tipos de accidentes.Las hemólisis autoinmunitarias son el resultado de un conflicto endógeno entre los propios eritrocitos del paciente y autoanticuerpos activos a 37 ̊C (denominados anticuerpos calientes) o a temperaturas inferiores (anticuerpos fríos).Esta distinción, que se basa en las circunstancias desencadenantes y los resultados de la prueba de Coombs directa, resulta fundamental, ya que las causas y los tratamientos de ambas variedades difieren de manera radical.Las hemólisis isoinmunitarias se producen como consecuencia de un conflicto entre eritrocitos y anticuerpos cuando uno de estos dos factores es exógeno (transfusión incompatible, incompatibilidad maternofetal): las medidas de seguridad de transfusión aplicadas con rigor y la prevención de la aloinmunización anti-D en cualquier mujer embarazada hacen que estos accidentes sean muy infrecuentes.Las hemólisis inmunoalérgicas se deben a un conflicto inmunitario impredecible y por lo general desencadenado por un fármaco, principalmente del grupo de betalactámicos, pero no exclusivamente, en el que los eritrocitos son las víctimas «inocentes».Su gravedad hace necesario identificarlas, ya que la reintroducción del fármaco responsable provoca una recidiva.La hemólisis autoinmunitaria, con mucho la más frecuente, constituye la esencia de esta revisión.Una descripción de las hemólisis inmunoalérgicas la completa debido a las implicaciones prácticas, diagnósticas y terapéuticas de esta variedad.Palabras clave: Hemólisis, Autoinmunidad, Prueba de Coombs directa, Anticuerpos calientes, Anticuerpos fríos, Accidentes inmunoalérgicos |
Todas las anemias hemolíticas hereditarias se deben a un defecto constitucional de los hematíes que afecta a su membrana, a su contenido enzimático o a la estructura de la hemoglobina.Sólo se consideran en este artículo las enfermedades de la membrana, la más frecuente de las cuales es la esferocitosis hereditaria, y los déficits enzimáticos, entre los que predomina por su frecuencia el déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.El diagnóstico de estas enfermedades no es demasiado difícil ante signos de hemólisis crónica más o menos compensada o si existe un accidente hemolítico agudo en caso de déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.Sin embargo, no son infrecuentes las formas de revelación engañosas, especialmente en caso de eritroblastopenia transitoria o de complicaciones del tipo de la litiasis pigmentaria en los niños.El estudio cuidadoso del frotis sanguíneo y de los antecedentes familiares constituye el mejor argumento de la orientación diagnóstica, cuya confirmación depende de pruebas especializadas y de la competencia del hematólogo.Palabras clave: Hemólisis constitucional, Anemia hemolítica corpuscular, Enfermedades de la membrana eritrocítica, Esferocitosis hereditaria, Enzimopatías eritrocíticas, Déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa |
Las anemias microcíticas son muy frecuentes, y entre ellas predominan claramente las que se deben a una carencia de hierro, que son también las más comunes de las anemias curables.Por eso, la prescripción de comprimidos de hierro, que resume su tratamiento sintomático, se ha convertido en un acto «reflejo» muy frecuente cuando se constata cualquier anemia, corriendo el riesgo de resultar una práctica abusiva y llevar a bloquear el razonamiento riguroso, pero sencillo, que debe precederla.Palabras clave: Anemias microcíticas, Carencia de hierro, Anemias inflamatorias, Anemias hipersiderémicas, Hemoglobinopatías, Anemias sideroblásticas |
Una anemia puede ser macrocítica por dos razones: porque es muy regenerativa o porque se debe a un trastorno de la maduración de los eritroblastos.El recorrido del razonamiento diagnóstico tiene que pasar, por tanto, por dos niveles.En el primer nivel, el recuento de los reticulocitos permite diferenciar entre anemia regenerativa y mielodisplasia.Si es elevado, lleva a buscar una posible hemorragia aguda o una enfermedad hemolítica.En caso contrario, el segundo nivel del diagnóstico lleva a la cuestión: ¿existe una carencia vitamínica?Por lo tanto, se constata que una macrocitosis puede corresponder a diagnósticos muy opuestos.Palabras clave: Anemias macrocíticas, Anemias megaloblásticas, Enfermedad de Biermer, Vitamina B 12, Folatos, Mielodisplasia, Hemólisis, Anemias regenerativas |
La rehabilitación cognitiva y del lenguaje se dirige a pacientes que presentan una afasia, una hemiagnosia, trastornos de la memoria, de la atención o de las funciones ejecutivas después de accidentes cerebrovasculares o de traumatismos craneoencefálicos, en las afecciones neurodegenerativas, algunas encefalitis y tumores operados.Las técnicas centradas en las deficiencias se dirigen a mejorar los propios trastornos.Los enfoques funcionales, centrados en las limitaciones de la actividad, se dirigen a desarrollar estrategias de adaptación y suplencias con vistas a la autonomía de la vida diaria y social.La rehabilitación puede realizarse en una institución o en un hospital de día, donde tiene la ventaja de ser pluridisciplinaria, o en la consulta privada de un logopeda.No existe un programa tipo; hay que dar prioridad a las acciones con utilidad directa para la vida diaria.La prescripción y el proyecto terapéutico se establecen en función de las necesidades del paciente, de la consciencia que él tiene de sus problemas y de su evolución psicológica que condicionan su participación activa, así como de las reacciones de sus allegados.La evaluación objetiva de los resultados funcionales respecto a la situación inicial determina la continuación o no del tratamiento.Palabras clave: Rehabilitación cognitiva, Logopedia, Afasia, Hemiagnosia, Memoria, Funciones ejecutivas |
La rehabilitación en la arteriopatía de los miembros inferiores se basa en programas personalizados que asocian readaptación al esfuerzo y educación terapéutica.Aumenta las capacidades físicas, sobre todo la distancia de la marcha, permite reanudar las actividades, reduce los factores de riesgo y mejora los frecuentes trastornos del estado de ánimo que se observan en estos pacientes.Mejora las anomalías fisiopatológicas, en especial el desequilibrio neurovegetativo y la disfunción endotelial.Se recomienda un programa ambulatorio de al menos tres sesiones por semana durante 2-3 meses.La evaluación funcional (pruebas de esfuerzo máximo, pruebas de marcha) permite adaptar el programa de readaptación mejorando las capacidades oxidativas.La educación terapéutica apunta a un cambio permanente de las costumbres nutricionales (dieta mediterránea), a estimular la actividad física, la abstinencia de tabaco y la observancia farmacológica, sin olvidar el patrón psicológico y las condiciones socioeconómicas de cada paciente.Esta rehabilitación se indica sobre todo cuando la expresión clínica de la claudicación arterial se agrava, los factores de riesgo no están controlados y existe un peligro de desinserción sociolaboral.Puede servir como prueba terapéutica de las lesiones poplíteas antes de una revascularización o completar este tratamiento invasivo en caso de necesidad.Representa una acción terapéutica intensiva que se justifica ante una enfermedad grave por su mortalidad cardíaca, vascular y cerebrovascular, y por su prevalencia creciente.Palabras clave: Arteriopatía de los miembros inferiores, Educación terapéutica, Readaptación al esfuerzo, Rehabilitación, Pruebas de esfuerzo, Pruebas de marcha |
El 4-5% de todas las malformaciones neonatales observadas es de origen tóxico o está relacionada con medicamentos.Por lo tanto, la prescripción de fármacos durante el embarazo requiere la evaluación simultánea de los riesgos teratógenos y fetotóxicos de dicha prescripción, así como de los riesgos evolutivos propios de la enfermedad que la justifica.En la práctica, pueden encontrarse tres situaciones bien diferentes: una mujer que ha tomado unos medicamentos sin saber que estaba embarazada y teme un posible riesgo para el bebé, una mujer que recibe un tratamiento crónico a largo plazo y desea tener un hijo, así como una mujer embarazada que desarrolla una enfermedad y que necesita tratamiento.En cada una de estas circunstancias, el razonamiento se basa en datos experimentales sobre la toxicidad del medicamento en animales, y en datos obtenidos de seguimientos de gestaciones expuestas con anterioridad a estos medicamentos.Los textos que resumen las características de los productos, como los que proponen diversos organismos de seguridad sanitaria y que figuran en los prospectos de los fármacos y en diversas guías farmacológicas, permiten al médico distinguir diferentes niveles de prescripción.Palabras Clave: Medicamento, Evaluación del riesgo, Embarazo, Teratogenicidad, Fetotoxicidad |
Las agresiones sexuales y las violaciones son urgencias medicolegales y psicológicas.Su manejo requiere un buen conocimiento de las leyes que regulan este problema, de las circunstancias de la agresión, de sus consecuencias físicas y psicológicas y del desarrollo de los procedimientos tras la denuncia.El médico no debe nunca negarse a atender a una víctima de agresión sexual; serán necesarias visitas a los especialistas en ginecología, pediatría, urología o medicina legal.Se anotarán en un certificado médico las muestras extraídas con fines medicolegales y una descripción exacta de las lesiones corporales y genitales halladas.Si fuera necesario, el especialista aplicará un tratamiento curativo y preventivo.Pero el médico de familia sigue siendo el terapeuta más próximo y debe asegurar el seguimiento de los pacientes.Se han creado centros regionales de acogida de víctimas de agresión sexual a nivel regional en algunos países de nuestro entorno para lograr un tratamiento multidisciplinario en colaboración con la policía, otros cuerpos de seguridad del Estado y las asociaciones de ayuda a las víctimas.Palabras Clave: Agresiones sexuales, Violación, Enfermedades de transmisión sexual, Síndrome del estrés postraumático, Alcohol, Droga |
La detección de un cáncer durante el embarazo es poco frecuente, pero plantea una doble problemática, materna y fetal.El enfoque terapéutico debe ser multidisciplinario, y los tratamientos, lo más parecidos posible a los propuestos fuera del embarazo.La quimioterapia debe aplazarse hasta después del primer trimestre el mayor tiempo posible, igual que la radioterapia, hasta después del parto.La interrupción del embarazo debe contemplarse cuando es necesario tratar de inmediato a la gestante y el tratamiento es incompatible con el embarazo.Palabras clave: Hormonas, Melanoma, Linfoma, Leucemia, Cáncer de mama, Cáncer de cuello, Pronóstico neonatal, Cirugía, Radioterapia, Quimioterapia, Fertilidad |
El parto imprevisto a domicilio es una situación que debe seguir siendo excepcional pero frente a la cual los equipos de socorro deben estar preparados.La principal dificultad consistirá en valorar la inminencia del parto para poder así decidir si es necesario el traslado de la paciente a una maternidad.La anamnesis y la exploración física de la paciente permiten valorar el tiempo que falta para el parto y constatar una situación patológica que obligue a trasladar a la paciente.Si se decide realizar el parto a domicilio, el equipo que esté presente ha de conocer las diferentes etapas del trabajo de parto.El médico que realice el parto debe vigilar de cerca la dilatación del periné de la paciente para evitar cualquier desgarro grave durantes los esfuerzos de pujo.La vigilancia del alumbramiento y de las hemorragias debe ser rigurosa para diagnosticar lo antes posible una hemorragia del alumbramiento.Se deben practicar los primeros cuidados al recién nacido, prestando una particular atención a la prevención de la hipotermia y la ventilación.Palabras Clave: Parto, Domicilio, Extrahospitalario |
La reproducción asistida (RA) (o fecundación artificial) corresponde a las técnicas médicas y biológicas en las que se manipulan los gametos para obtener una gestación.Su aplicación está estrechamente regulada por la ley.La RA engloba las técnicas de inseminación, de fecundación in vitro con o sin microinyección de espermatozoides y de transferencia de embriones, con utilización de gametos de la pareja o de una tercera persona donante.Estas técnicas se proponen para el tratamiento de las parejas infértiles, pero también para evitar la transmisión de patologías particularmente graves al niño o al otro miembro de la pareja.Están en pleno auge y, en la actualidad, permiten la concepción de alrededor del 3% de los niños nacidos en Francia anualmente.En dicho país, se publica un informe anual de actividad que permite un control de los resultados y de las complicaciones inherentes a estas técnicas.Los riesgos para la mujer y el niño son moderados, pero deben conocerlos todas las parejas en quienes vaya a realizarse un procedimiento de RA.Al implicar a la transmisión de la vida humana, estas técnicas plantean cuestiones no sólo de tipo médico y biológico, sino también de tipo psicológico, ético, moral y político, que afectan a los intereses y los posicionamientos de los individuos y de la sociedad.Palabras clave: Reproducción asistida, FIV, ICSI, Inseminación artificial, Infertilidad, Donación de gametos |
Un embarazo extrauterino o ectópico (EE) se desarrolla fuera de la cavidad uterina.Los EE tubáricos son los más frecuentes (93% de los casos).Se trata de una urgencia debido al riesgo de ruptura tubárica y de hemoperitoneo.Los principales motivos de consulta son metrorragias o dolores al comienzo del embarazo.La sospecha diagnóstica de un EE justifica que se determine la concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG) en una mujer en edad reproductiva que consulta por dolor pélvico o metrorragia.El diagnóstico es ecográfico, pero no siempre resulta sencillo.En algunos casos, para hacer el diagnóstico es necesario repetir los análisis biológicos y la ecografía cada 48 horas.Los EE se distinguen por su actividad: los EE muy poco activos (hCG estable en dos análisis con 48 horas de intervalo por debajo de 1.000 UI/l), que requieren tratamiento médico con metotrexato o conducta expectante; los EE poco activos (hCG inferior a 5.000 UI/l y ausencia de signo de ruptura tubárica), que requieren tratamiento médico con metotrexato o cirugía conservadora (salpingotomía), y los EE activos, que requieren tratamiento quirúrgico conservador (salpingotomía) o radical (salpingectomía).Los datos publicados permiten pensar que no hay diferencia de fertilidad a 2 años, sea cual sea el tratamiento realizado.Los embarazos ectópicos extratubáricos son mucho más infrecuentes y de diagnóstico más difícil; el pronóstico vital se compromete de forma más tardía pero con rapidez.Se distinguen varios tipos de embarazos ectópicos: intersticial (desarrollado en la porción intramiometrial de la trompa), cervical, en cicatriz de cesárea, ovárico y abdominal.El embarazo cornual se produce en el cuerno rudimentario de un útero seudounicorne.El tratamiento de estos embarazos es médico, en la medida de lo posible (diagnóstico precoz y sin sospecha de ruptura), con metotrexato in situ.La alternativa es quirúrgica, con un riesgo hemorrágico considerable que puede justificar la práctica previa de una embolización y que a veces conduce a un tratamiento radical, una posibilidad que debe explicarse a la paciente con anterioridad. |
La mediatización creciente de la endometriosis, que tiene una prevalencia importante entre la pubertad y la menopausia y cuyo tratamiento es complejo, requiere conocer los síntomas, los mecanismos, los métodos de diagnóstico y los principios terapéuticos.Si bien la sintomatología pélvica dolorosa es el signo más sugestivo de la enfermedad, no deben pasarse por alto otras manifestaciones.Las pruebas de imagen son esenciales en el estudio de extensión de la endometriosis, para poder proponer un proceso terapéutico adaptado a cada paciente.El tratamiento es mayoritariamente médico, y el recurso a la cirugía es necesario en el 35-40% de las mujeres afectadas.Las técnicas de reproducción asistida (TRA) sin duda ocupan un lugar importante en la infertilidad asociada.El conocimiento de la endometriosis permitirá reducir progresivamente el plazo de diagnóstico, que actualmente es de un promedio de 7 años.La multidisciplinariedad de los profesionales de la salud alrededor de esta enfermedad crónica es un criterio importante para mejorar la calidad de vida de las pacientes.Palabras clave: Endometriosis, Epidemiología, Formas clínicas, Pruebas de imagen, Tratamiento |
Todo profesional que se ocupe de la atención clínica de mujeres jóvenes debe tener presente el VIH en el diagnóstico diferencial de numerosos signos y síntomas, brindar recomendaciones sobre este virus, prescribir las pruebas necesarias para su detección, indicar la mejor manera de reducir riesgos y estar preparado para asumir el tratamiento de las pacientes VIH positivas.El médico también puede enfrentarse a dificultades reproductivas o a un deseo de embarazo en un contexto de infección por el VIH.En este artículo se presenta una actualización sobre la epidemiología de la infección por VIH en mujeres, se describen los signos y síntomas ginecológicos asociados al VIH poniendo énfasis en las coinfecciones por el virus del papiloma y se discute la función del médico en el diagnóstico, el tratamiento y la evaluación del impacto del VIH sobre la reproducción y la perimenopausia.Palabras Clave: Ginecología, Seropositividad en mujeres, VIH, Complicaciones del VIH, Virus del papiloma humano, Infecciones virales tumorales |
Los abortos espontáneos iterativos (AEI) se caracterizan por tres episodios, al menos, de abortos espontáneos (AE) consecutivos, inferiores a 14 semanas de amenorrea, con la misma pareja, en una paciente menor de 40 años.El 80% de estas pacientes presenta una causa identificable que justifica la existencia de un enfoque etiológico.Los principales tipos etiológicos son los siguientes: anatómicos, cromosómicos, endocrinológicos, trombofílicos, inmunológicos e idiopáticos.Son necesarias una anamnesis y una exploración física orientadas.Se debe realizar un estudio etiológico: un estudio hormonal en el tercer día del ciclo (estradiol [E2], hormona foliculoestimulante [FSH], hormona luteinizante [LH], prolactina [PRL], tirotropina [TSH] con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) y tiroglobulina (TG) en caso de hipotiroidismo, glucemia en ayunas ± HbA1c), junto a una ecografía pélvica.Así mismo, se realiza un estudio de SAFL, una determinación de las vitaminas B9 y B12, una determinación de la homocisteína, una histeroscopia (HSC) o ecografía en 3D o RM pélvica si se sospecha una malformación uterina y un cariotipo de los dos miembros de la pareja.La histerosalpingografía y el estudio de trombofilia ya no están indicados.Puede resultar interesante el análisis citogenético de los tejidos resultantes de los abortos.Las demás pruebas son de segunda elección y están orientadas por el médico especialista en función del estudio de base.En caso de existir una causa identificada, deben plantearse algunas medidas terapéuticas o preventivas con el objetivo de limitar el riesgo de recidivas.Las actuales investigaciones han permitido sugerir la existencia de fenómenos inmunológicos que podrían estar implicados.Estos nuevos datos podrían explicar una gran parte de los AEI y serían susceptibles de ofrecer nuevas vías de prevención.Palabras clave: Aborto espontáneo, Recidiva, Estudio etiológico, Tratamiento |
El porcentaje de parejas infértiles es actualmente del orden del 15-25% en Francia.La consulta de infecundidad permite evaluar la fertilidad para mejorar la fecundabilidad y disminuir el plazo hasta la concepción.El médico general suele ser el primer interlocutor de las parejas infértiles.Por tanto, es primordial que las detecte y que oriente a las parejas elegibles para la reproducción asistida hacia el médico especialista de la reproducción después de haber realizado un estudio completo.Palabras clave: Estudio de infertilidad, Primera consulta, Médico general, Reproducción asistida |
Las menometrorragias constituyen un motivo frecuente de consulta.El tratamiento de la paciente depende fundamentalmente de su edad y del concepto de gestación.En la niña pequeña, las hemorragias genitales son bastante infrecuentes, pero posibles.Si existen signos de impregnación hormonal, la paciente debe derivarse a un centro especializado con el fin de determinar el origen central (idiopático o tumoral) o periférico de la pubertad precoz (tumores, quistes ováricos).Si no existe impregnación hormonal, se debe siempre descartar un traumatismo o un origen tumoral local (infrecuente).En la adolescente, el origen suele ser funcional, pero no se debe olvidar descartar un trastorno de la hemostasia.En relación con la mujer en edad fértil, se debe pensar siempre en descartar un embarazo en curso (embarazo extrauterino, aborto espontáneo, mola), con base en la ecografía pélvica y la prueba de embarazo, pruebas complementarias claves.Por último, en la mujer menopáusica, se debe pensar siempre en descartar un origen tumoral (cáncer de endometrio o de cuello uterino).Palabras clave: Metrorragias, Pubertad, Beta-HCG, Ecografía pélvica |
Los prolapsos corresponden a la salida de los órganos pélvicos a través del orificio vulvogenital.Incluyen principalmente la vejiga, el recto o el útero.Afectan al 50% de las mujeres que han tenido partos por vía natural y aparecen por lo general a partir de los 55 años.Es importante detectarlos, ya que pueden provocar trastornos como síntomas urinarios o digestivos y pueden complicarse con erosiones vaginales en ausencia de tratamiento.El médico general debe establecer el diagnóstico, solicitar un estudio urodinámico, una ecografía pélvica y algunas otras pruebas de imagen en función del tipo de prolapso y del daño que ocasione.Por último, aconseja a la paciente un tratamiento quirúrgico en caso de trastorno funcional: una promontofijación por laparoscopia en la mujer joven o una cirugía por vía vaginal en la mujer mayor.Palabras clave: Prolapso, Cistocele, Rectocele, Histeroptosis, Estudio urodinámico |
La incontinencia urinaria es una alteración que afecta con frecuencia a la mujer adulta.Existen distintas variedades que tienen que detectarse, primero mediante la anamnesis y la exploración física y, en un segundo tiempo, con el estudio urodinámico precedido por un estudio citobacteriológico de la orina.El tratamiento difiere en función del tipo de incontinencia, por ejemplo, tras un esfuerzo, por contracciones no inhibidas del detrusor o mixta.Al inicio se puede tratar mediante rehabilitación pelviperineal antes de plantear un tratamiento quirúrgico con banda de sostén suburetral.Palabras clave: Incontinencia urinaria, Esfuerzo, Inestabilidad vesical, Urodinámica |
El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico pélvico más frecuente en Francia, con 6.800 casos anuales.En la mayoría de las ocasiones, se produce después de la menopausia y, por lo general, se diagnostica en un estadio precoz debido a una semiología muy llamativa: las metrorragias posmenopáusicas, por lo que es un cáncer de buen pronóstico.Los principales factores de riesgo son la obesidad, la diabetes y la exposición prolongada a los estrógenos.Existen formas de cáncer de endometrio que aparecen en pacientes más jóvenes y que requieren la búsqueda de un síndrome de cáncer colorrectal no polipósico hereditario (síndrome de Lynch).Se han definido dos tipos histológicos de cánceres del endometrio: el tipo 1 (tumores endometrioides) y el tipo 2 (que incluye los carcinomas de células claras, los carcinomas papilares serosos y los carcinosarcomas).Su tratamiento y su pronóstico difieren, tal y como se recoge en las nuevas recomendaciones del Institut National du Cancer francés de 2010.El reto terapéutico consiste en no tratar en exceso las formas de buen pronóstico, para reducir la morbilidad, pero sin subtratar las formas de pronóstico menos bueno.Cualquier metrorragia posmenopáusica debe evaluarse mediante un frotis cervicovaginal, una ecografía pélvica y una biopsia del endometrio.El estudio preterapéutico de un cáncer diagnosticado consiste en la realización sistemática de una resonancia magnética abdominopélvica con apreciación del grado de infiltración del miometrio y exploración de las áreas ganglionares.El tratamiento consiste en cirugía (salvo en los estadios tardíos), dando prioridad a la vía laparoscópica, y en radioterapia externa.La realización de linfadenectomías no es sistemática, sobre todo en los tumores limitados al cuerpo uterino con bajo riesgo de recidiva.El seguimiento se basa exclusivamente en la clínica.Palabras clave: Cáncer, Endometrio, Metrorragias posmenopáusicas, Adenocarcinoma endometrioide, Estadificación |
El cáncer de útero es el segundo cáncer femenino en términos de incidencia y de mortalidad en el mundo.Está asociado a una infección de transmisión sexual por el virus del papiloma humano (VPH).La infección causada por uno de los subtipos oncogénicos suele ser transitoria y sin consecuencias, pero también puede provocar lesiones precancerosas que evolucionan lentamente hacia el carcinoma in situ y, después, al cáncer invasivo.El frotis cervicouterino para la detección precoz y sistemática, así como las vacunas anti-VPH oncogénicos, han logrado una clara disminución de la incidencia y de la mortalidad de este cáncer.Sin embargo, su pronóstico sigue siendo sombrío: en Francia, la supervivencia relativa a los 5 años es del 67,8%.El síntoma más frecuente es la presencia de metrorragias.El diagnóstico se hace mediante biopsias dirigidas por colposcopia cuando la lesión es subclínica.El tipo histológico predominante es el carcinoma epidermoide, aunque los adenocarcinomas son ahora más frecuentes por una detección precoz menos buena.Las imágenes por resonancia magnética abdominopélvica son la prueba de referencia, y para los estadios avanzados, la tomografía por emisión de positrones.El tratamiento de los estadios precoces consiste en una cirugía por colpohisterectomía ampliada y, en casos particulares, por traquelectomía ampliada.Para los estadios avanzados, el tratamiento de referencia es la radioquimioterapia concomitante asociada a una braquiterapia.Palabras clave: Virus del papiloma humano, Frotis cervicouterino, Colposcopia, Colpohisterectomía ampliada, Traquelectomía ampliada, Radioquimioterapia concomitante, Braquiterapia |
Las masas ováricas constituyen un motivo de consulta frecuente.Pueden ser benignas (funcionales u orgánicas) o malignas.En ninguno de los dos casos presentan una semiología específica, y a menudo se descubren de manera fortuita en una exploración clínica o ecográfica.Cuando se sospecha la existencia de una masa ovárica, la prueba de imagen de referencia es la ecografía.Permite confirmar el diagnóstico, descartar los diagnósticos diferenciales y caracterizar la masa, orientando así tanto el diagnóstico como el tratamiento.Según los casos, el estudio se completará con una exploración por tomografía computarizada o por resonancia magnética, y con un análisis en el que se medirán en concreto los marcadores tumorales ováricos (CA 125 y CA 19.9).El tratamiento de un quiste de ovario orgánico, que se supone benigno, es quirúrgico por laparoscopia, con quistectomía o anexectomía uni o bilateral, en función de la edad de la paciente.El tratamiento del cáncer de ovario se basa en la combinación de una cirugía de citorreducción y estadificación y/o quimioterapia.Palabras clave: Quiste funcional, Quiste orgánico, Detección fortuita, Ecografía pélvica, CA 125, Laparoscopia |
El médico general desempeña un papel primordial en el manejo de las pacientes con cáncer de mama.La clave del éxito de la detección precoz está particularmente ligada al médico general debido a su papel de informador a las pacientes.Además, garantiza la coordinación de la atención con los especialistas.Así mismo, es esencial su implicación en el seguimiento y apoyo de las pacientes y sus familias.Palabras clave: Cáncer de mama, Papel del médico general, Detección precoz, Coordinación ciudad-hospital, Detección de los efectos secundarios, Acompañamiento |
El descubrimiento de un nódulo en la mama requiere un enfoque diagnóstico estandarizado que pasa por la anamnesis, la exploración física, las pruebas de imagen y, posiblemente, por los estudios histológicos.El procedimiento que debe seguirse depende de la edad de la paciente y, especialmente, de los datos de la exploración física.En primera instancia, hay que practicar una mamografía y, en ocasiones, una ecografía.El diagnóstico que debe descartarse es el cáncer de mama.El tratamiento de los nódulos depende de su tipo histológico.Si existe duda diagnóstica, es conveniente practicar su exéresis quirúrgica.Palabras clave: Tumor, Cáncer, Mamografía, Ecografía, Histología |
Las mastodinias son dolores de la mama de causas múltiples, incluso pueden ser de origen extramamario.La sola tensión mamaria, resultado de un mecanismo fisiológico dependiente del ciclo hormonal, puede derivar en algunos casos en una auténtica mastopatía fibroquística al cabo de varios años.La causa suele ser un desequilibrio hormonal entre los estrógenos y la progesterona.El diagnóstico es esencialmente clínico, por lo que no se prescriben pruebas complementarias de forma sistemática, sino en caso de duda.Un tratamiento medicamentoso es rara vez necesario: la función del médico es, sobre todo, informar y tranquilizar a la paciente.Los progestágenos son los medicamentos que más se prescriben, son eficaces y tienen una buena tolerabilidad farmacológica.Para las formas invalidantes se usan otras moléculas como el tamoxifeno, el danazol o la cabergolina.Palabras clave: Mastalgia, Mastodinia, Mastopatía fibroquística, Estrógeno, Progestágeno, Danazol, Bromocriptina, Tamoxifeno, Cabergolina |
El término de desvanecimiento, aunque ampliamente utilizado, carece de un significado médico preciso.Tras este término se agrupan manifestaciones clínicas de naturaleza, causa y pronóstico diversos.El síncope se define como una pérdida de conocimiento breve que se resuelve espontáneamente.Es secundaria a la reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral global.La incidencia de los síncopes aumenta con la edad.Los cambios fisiológicos propios de la edad, asociados a la alta prevalencia de enfermedades crónicas y a la existencia frecuente de polimedicación, explican la mayor susceptibilidad al síncope de las personas mayores.Las etiologías principales son cardíacas, vasculares reflejas, las hipotensiones ortostática y posprandial y el síndrome del seno carotídeo.En ancianos, el síncope puede ser el resultado de varias causas asociadas.El diagnóstico ante una pérdida de conocimiento se basa, en primer lugar, en una anamnesis precisa y estructurada dirigida al paciente y su entorno y en una exploración física que incluya la búsqueda de hipotensión ortostática y un electrocardiograma de 12 derivaciones.Tras esta etapa inicial, debe practicarse un masaje senocarotídeo, a menos que esté contraindicado.En ausencia de diagnóstico, es muy importante diferenciar los pacientes con una enfermedad cardíaca conocida o sospechada de los demás pacientes, ya que la enfermedad cardíaca subyacente determina el pronóstico.En los primeros, son necesarias exploraciones cardíacas (que incluyen ecocardiografía, Holter-electrocardiograma [ECG] y, en ocasiones, otras pruebas más o menos invasivas).En ausencia de enfermedad cardíaca, la prueba de inclinación (mesa basculante) es el siguiente paso.El tratamiento depende de la etiología.Palabras clave: Síncope, Desvanecimiento, Pérdida de conocimiento, Hipotensión ortostática, Síndrome del seno carotídeo |
El envejecimiento de la población en los países occidentales va acompañado de un aumento considerable del número de ancianos con insuficiencia cardíaca.Desde hace más de cincuenta años, el incremento de la esperanza de vida es de 3 meses por año.Esta evolución está relacionada en parte con el salvamento y el mantenimiento con vida de pacientes que, en el pasado, fallecían de manera prematura.Los progresos se refieren sobre todo al tratamiento de la cardiopatía isquémica y a la prevención de factores de riesgo como la hipertensión arterial (HTA) o la hipercolesterolemia.La evolución natural de la aterosclerosis y de sus complicaciones agudas ha experimentado grandes modificaciones.La mortalidad precoz vinculada al infarto de miocardio ha disminuido de manera significativa, pero el riesgo de que se desarrolle una miocardiopatía isquémica y una insuficiencia cardíaca (IC) 10-15 años más tarde es relativamente más importante.De la misma forma, el tratamiento de la HTA, que siguen siendo inadecuado o mal seguido en demasiados casos, se asocia también a un mayor riesgo de IC tardía.Por todo ello, la IC, que ya era frecuente en la población de edad avanzada, se convertirá en las próximas décadas en uno de los grandes problemas de salud pública asociados al envejecimiento en todos los países occidentales ( Figura 1 ).Palabras clave: Anciano, Insuficiencia cardíaca aguda, Insuficiencia cardíaca crónica |
Los trastornos de la hidratación intracelular se relacionan con las variaciones de la osmolaridad plasmática, regulada por la hormona antidiurética y la sed.Los trastornos de la hidratación extracelular se relacionan con las variaciones del capital sódico, regulado por el sistema renina-angiotensina-aldosterona.La deshidratación es frecuente, a menudo relacionada con trastornos digestivos, tratamientos diuréticos o trastornos de la sed.La hiperhidratación se relaciona con aportes hídricos o sódicos excesivos para la función cardíaca y/o renal.El tratamiento de una disnatremia se basa en la corrección del trastorno de la hidratación que lo ha engendrado, en una velocidad adecuada al ritmo de instauración, en el carácter sintomático o no y en las características del paciente.La hiperpotasemia está siempre en relación con una insuficiencia renal o una acidosis metabólica.Puede amenazar el pronóstico vital y es necesario analizarla y tratarla rápidamente.La hipopotasemia aparece con más frecuencia en trastornos digestivos, tratamientos diuréticos o una alcalosis metabólica.La corrección del contenido total de potasio precisa aportes muy prolongados.La insuficiencia renal aguda aparece en el 5% de los pacientes hospitalizados.Funcional, aparece en las deshidrataciones y los tratamientos que afectan a la vascularización renal.La insuficiencia renal parenquimatosa se observa especialmente tras cirugía o en reanimación, en pacientes con un contexto ateromatoso, una sepsis grave, inestabilidad hemodinámica y que reciben sustancias potencialmente nefrotóxicas.La edad avanzada y una insuficiencia renal o cardíaca preexistentes son de mal pronóstico.Los obstáculos sobre la vía excretora y las glomerulonefritis rápidamente progresivas continúan siendo causas de insuficiencia renal aguda más raras pero que también precisan un tratamiento urgente.Las hipercalcemias se deben esencialmente al hiperparatiroidismo y a la afectación ósea debido a neoplasias malignas (metástasis, mieloma).Cuando son sintomáticas, su tratamiento debe asociar la rehidratación y el uso de bifosfonatos.Las hipocalcemias son raramente sintomáticas, y se deben esencialmente a las carencias o insuficiencia de vitamina D, extremadamente frecuentes en todo el mundo.Palabras clave: Deshidratación, Disnatremias, Trastornos del potasio, Trastornos fosfocálcicos, Insuficiencia renal aguda, Iatrogenia |
La incontinencia urinaria (IU) del anciano, que constituye un auténtico problema de salud pública por su frecuencia y su repercusión desde el punto de vista médico, social y económico, debe someterse a una valoración pertinente para instaurar el tratamiento más apropiado.Esta evaluación debe ser ante todo clínica, global y multidisciplinaria.La edad no es por sí sola una contraindicación para solicitar pruebas complementarias a fin de plantear un programa terapéutico coherente con objetivos realistas.El desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos y quirúrgicos debe llevar al médico a valorar de manera sistemática la continencia en los pacientes de edad avanzada.Palabras Clave: Anciano, incontinencia urinaria (IU) |
La fibrilación auricular (FA) es el trastorno del ritmo más frecuente del anciano.Expone a graves complicaciones, en particular tromboembólicas, que pueden prevenirse en gran medida por un correcto tratamiento anticoagulante.Se ha concretado la conducta práctica ante una FA con base en recomendaciones regularmente actualizadas: establecer el diagnóstico y precisar el tipo de FA, valorar su tolerabilidad, buscar una etiología y comorbilidades, valorar el pronóstico y el riesgo de complicación tromboembólica mediante la escala CHA 2 DS 2 VASc y el riesgo de complicaciones del tratamiento antitrombótico (fundamentalmente mediante la escala Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke-Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly [HAS-BLED]).Estos elementos permiten definir la estrategia que hay que seguir en el tratamiento antitrombótico y elegir los tipos del tratamiento antiarrítmico, que consiste habitualmente en dejar al paciente en fibrilación permanente y controlar la frecuencia ventricular.El tratamiento antitrombótico de la FA ya no depende de la aspirina sino de la elección entre los antivitamínicos K y los anticoagulantes orales directos que están recomendados en ausencia de contraindicación, en particular renal.En todos los casos, el tratamiento se basa en una valoración geriátrica minuciosa y en una educación sanitaria del paciente y su entorno.Palabras clave: Fibrilación auricular, Accidente tromboembólico, Accidente cerebrovascular, Anticoagulante, Anticoagulante oral directo, Antivitamina K, Antiarrítmico, Control de la frecuencia, Valoración geriátrica |
El tratamiento de la diabetes del paciente anciano representa un reto de salud pública, y el médico general es el que se encuentra en el centro del sistema de salud para este paciente particular.Tiene que individualizar el tratamiento, pero teniendo en cuenta la dimensión geriátrica del paciente y, en particular, el éxito de su envejecimiento.Debe centrar la atención en la detección de la fragilidad, la desnutrición, los trastornos cognitivos y la hipoglucemia.Todas estas complicaciones a menudo se pasan por alto o se subestiman, aunque tienen consecuencias graves sobre el pronóstico del paciente.Palabras clave: Diabetes, Paciente anciano, Fragilidad, Individualización |
Los datos sobre la hiperlipidemia y la hipercolesterolemia referentes a las personas de edad avanzada y de edad muy avanzada son escasos, y actualmente no se dispone de estudios de intervención ni de recomendaciones basadas en pruebas sobre el tratamiento de la hiperlipidemia en esta franja de edad.El valor predictivo del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) disminuye en los ancianos, y el efecto protector de concentraciones elevadas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) se reduce con la edad.El riesgo absoluto de accidente vascular aumenta con la edad, y los métodos de evaluación no se adaptan a las personas de edad muy avanzada.La decisión de tratar se basa en el tipo de prevención (primaria o secundaria), los factores de riesgo asociados, la esperanza de vida y los deseos del paciente.El tratamiento se basa en la actividad física, la dieta y los tratamientos medicamentosos, dominados por las estatinas, que globalmente reducen la mortalidad en alrededor del 10% y el riesgo de aparición de accidente cardiovascular en un 15-20%; el beneficio depende del nivel de riesgo inicial del paciente.La eficacia de las estatinas en términos de disminución de la concentración de colesterol no se ve afectada por la edad, y la reducción del riesgo absoluto es superior en los ancianos.La tolerabilidad de las estatinas se valora por la clínica (calambres musculares) y la biología (creatina-fosfocinasa, transaminasas, glucemia, concentración de HbA 1c ), y las dosis elevadas no se recomiendan en los ancianos.Las recomendaciones europeas de 2012 no establecen distinciones en función de la edad.El tratamiento con una estatina se recomienda en prevención secundaria, empezando por dosis bajas y después efectuando una valoración.En prevención primaria, el tratamiento puede discutirse, sobre todo si existen factores de riesgo diferentes de la edad.Las recomendaciones consideran que el colesterol debe ser inferior a 5 mmol/l (190 mg/dl), y el colesterol-LDL inferior a 3 mmol/l (115 mg/dl), y que los valores normales deben ser más bajos en las personas de riesgo.En las personas de riesgo muy elevado, el valor blanco del colesterol-LDL es inferior a 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o, en su defecto, una reducción superior o igual al 50% del valor del colesterol-LDL.En la práctica, en los ancianos, la concentración de colesterol debe analizarse desde una óptica de tratamiento global de la enfermedad, y el tratamiento debe individualizarse. |
Desde hace mucho tiempo, el aumento de la presión arterial ha sido considerado en el anciano como un «efecto fisiológico» del envejecimiento, en ocasiones incluso como deseable para el mantenimiento de los gastos viscerales.En realidad, la hipertensión arterial sigue siendo un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en el anciano, y los ensayos terapéuticos han demostrado claramente que el tratamiento antihipertensivo reduce significativamente y de forma importante los episodios cardiovasculares del anciano, incluso después de los 80 años de edad.Entre 60 y 80 años, el objetivo tensional es conseguir una presión arterial sistólica (PAS)/presión arterial diastólica (PAD) inferior a 140/90 mmHg sin hipotensión ortostática; a partir de los 80 años, el objetivo es conseguir una PAS inferior a 150 mmLa elección del tratamiento farmacológico debe adaptarse a la situación clínica de cada paciente, teniendo en cuenta las enfermedades asociadas y las polimedicaciones, particularmente frecuentes.Se pueden utilizar todos los fármacos de las siguientes cinco familias: diurético tiazídico, antagonista del calcio, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonista de los receptores de la angiotensina 2 (ARA2) y β-bloqueante.Sin embargo, los β-bloqueantes parecen ser menos eficaces para la prevención de los accidentes cerebrovasculares.La administración del tratamiento antihipertensivo responde a las recomendaciones generales, pero, no obstante, debe ser particularmente progresiva, sobre todo en los ancianos frágiles.En la práctica, a partir de los 80 años, se recomienda no administrar más de tres antihipertensivos y mantener el descenso tensional obtenido con estos fármacos.El control del tratamiento incluye la detección de una posible hipotensión ortostática y de una alteración hidroelectrolítica (ionograma, creatinina plasmática), sobre todo en caso de episodio de descompensación aguda (infección, deshidratación, vómitos, etc.).Palabras clave: Hipertensión arterial, Anciano, Medida ambulatoria de la presión arterial, Estrategia terapéutica, Objetivos tensionales, Hipotensión ortostática |
El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos en el anciano exigen un conocimiento profundo debido a la variabilidad de su expresión clínica, a la presencia frecuente de patologías médicas crónicas intercurrentes y al mayor riesgo de desarrollo de un déficit cognitivo.Se estudian aquí los síntomas psiquiátricos, sobre todo la ansiedad, el delirio, la depresión y algunos trastornos de la conducta como la agresividad, la agitación, la deambulación, la anorexia, el abandono y la apatía.La ideación suicida, la melancolía y la confusión deben reconocerse, diagnosticarse y tratarse con rapidez.Los tratamientos farmacológicos puede ser útiles en determinadas situaciones psiquiátricas, pero el clínico debe sopesar sus posibles beneficios y los riesgos de efectos adversos en los planos cognitivo y conductual.Palabras clave: Semiología psiquiátrica, Ansiedad, Depresión, Delirio, Trastornos de la conducta |
El aumento de la incidencia de la enfermedad de Alzheimer y de las enfermedades relacionadas así como su impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y sus familias debido a su morbilidad y mortalidad hacen que estas enfermedades constituyan actualmente un importante problema de salud pública en las poblaciones envejecidas.Ante la ausencia hasta el momento de un tratamiento farmacológico curativo, la intervención deberá ser integral y multidisciplinaria, con el fin de proporcionar, a pacientes y cuidadores, respuesta a sus necesidades diarias y para tratar de disminuir las repercusiones de la enfermedad relacionadas con la pérdida de autonomía y los síndromes psicoconductuales de la demencia.Este artículo tiene como objetivo precisar las diferentes dimensiones del plan de atención a estas enfermedades.Se presentan, por lo tanto, los tratamientos farmacológicos sintomáticos, la intervención sobre los síndromes psicoconductuales de la demencia y el apoyo social y psicológico, con el fin de proporcionar una síntesis útil en el seguimiento de estos pacientes.Con un afán didáctico, esta presentación sigue el recorrido médico del paciente desde la consulta inicial por síntomas cognitivos hasta las diversas posibilidades de tratamiento.También se abordan los elementos específicos de las enfermedades relacionadas (demencias por cuerpos de Lewy, demencias vasculares y frontotemporales) y el síndrome confusional.Palabras clave: Intervención integral y multidisciplinaria, Demencia, Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, Síndrome confusional |
La atención médica de los ancianos con patologías demenciales no se limita al diagnóstico y a la prescripción farmacológica correspondiente.Exige también un control médico estricto del aspecto evolutivo de las funciones cognitivas y de la interacción con otros procesos mórbidos, así como el tratamiento rápido y eficaz de las enfermedades agudas intercurrentes.La atención debe ser global y abarcar el aspecto psicosocial de la situación, el apoyo a los cuidadores y la puesta en marcha progresiva de la ayuda domiciliaria, todo ello adaptado al grado de la discapacidad.Llegado el momento, es esencial la preparación material y psicológica para el internamiento, con el fin de limitar al máximo posible las situaciones de crisis.Palabras Clave: Demencia, Internamiento, Situación de crisis |
La desnutrición afecta a alrededor del 4% de los ancianos que viven en su domicilio, al menos al 50% de los que se encuentran hospitalizados y al 20-40% de los que viven en residencias.Las causas del adelgazamiento en estas personas, de salud delicada a consecuencia del envejecimiento y de las enfermedades relacionadas con él, son psicológicas, sociales o derivan de alguna enfermedad.La desnutrición se asocia a un aumento de mortalidad, infecciones, escaras, fracturas y de duración del tiempo de ingreso hospitalario.Su tratamiento se basa, en primer lugar, en la identificación y corrección de los factores que pueden provocarla o agravarla.El tratamiento nutricional oral permite mejorar el estado nutricional y disminuir el riesgo de complicaciones y de fallecimiento, sobre todo en los pacientes hospitalizados.Si el tratamiento nutricional oral fracasa, debe plantearse la conveniencia de la nutrición enteral, respetando siempre las normas éticas.Palabras Clave: Desnutrición, Envejecimiento, Anorexia, Nutrición oral, Nutrición enteral |
La pérdida de autonomía es un concepto complejo que obliga a buscar causas orgánicas, sociales y psíquicas.Asimismo, puede ser el reflejo de una forma de adaptación o de un fracaso de ésta.Si la pérdida de la autonomía ha sido reciente, la actitud terapéutica será al mismo tiempo curativa, si se encuentra una causa curable, y de rehabilitación.La pérdida establecida de autonomía es una situación heterogénea en lo que se refiere al trastorno, a la incapacidad, a la calidad de vida y al pronóstico.Requiere un enfoque plural del cuidado, pero siempre centrado en el paciente.También debe ser objeto de una reevaluación regular.Palabras clave: Anciano, Pérdida de autonomía, Pluripatología |
Los cuidados paliativos son cuidados activos y continuos.Su misión es aliviar el dolor y otros síntomas como la disnea, la ansiedad, la confusión, la fiebre o también las náuseas y vómitos cuando se trata de una enfermedad grave, evolutiva o terminal.Están dirigidos sobre todo a personas mayores en situaciones complejas, de dependencia o de fragilidad.En general, se aplican a pacientes mayores de 80 años, debido al envejecimiento de nuestra población y a la frecuencia de las enfermedades cancerosas, cardiovasculares y neurodegenerativas.El proceso de decisión médica ha sido modificado, especialmente en el ámbito de los cuidados paliativos, tras la promulgación de dos leyes.La ley de 4 de marzo de 2002 define el concepto de persona de confianza y determina su papel en el diálogo médico-paciente.Induce el concepto de incumplimiento del secreto médico respecto de esta persona designada por el paciente.La ley de 22 de abril de 2005, llamada ley Leonetti, ha permitido mejorar el manejo de las situaciones que sobrevienen al final de la vida, sobre todo porque limita la obstinación médica irracional, mientras favorece un enfoque global y colegiado, ya que ofrece al paciente correctamente informado el derecho de rechazar los tratamientos e impone la necesidad de respetar las directrices anticipadas.El respeto de la dignidad y la mejora de la calidad de vida de los pacientes siguen siendo la prioridad de los cuidados paliativos que pueden dispensarse a domicilio, en unidades de cuidados paliativos, así como en el conjunto de los centros del ámbito geriátrico.Palabras clave: Cuidados paliativos, Acompañamiento de las personas mayores, ley Leonetti, Calidad de vida |
Existen diferentes tipos de urgencias geriátricas que conllevan actuaciones específicas.En el primer tipo de urgencias se incluyen aquellas que son idénticas a las del adulto joven pero que cursan con semiología distinta, haciendo más difícil el diagnóstico y que se demore la instauración del tratamiento.Ciertos síntomas inespecíficos (agitación, trastornos digestivos) pueden ser los únicos signos clínicos de enfermedades graves.Otros síntomas, como la fiebre o el dolor, pueden estar ausentes en cuadros infecciosos o quirúrgicos.Por otra parte, también se deben considerar urgencias geriátricas algunas enfermedades que no son graves en el adulto joven pero que pueden tener importantes consecuencias en el anciano, por lo que deben tratarse de manera urgente.El segundo tipo de urgencias comprende urgencias más específicas del anciano, debido a su particular frecuencia en este tipo de pacientes y a sus consecuencias funcionales.Tanto las caídas y los trastornos del comportamiento como la pérdida de autonomía son enfermedades que se suelen considerar banales o achacarse a la edad, aunque en realidad requieren tratamiento específico para evitar al máximo la aparición de complicaciones.El tercer tipo de urgencia geriátrica consiste en el fallo del sistema de ayuda a domicilio del paciente anciano dependiente, en especial aquellos problemas médicos o sociales que afecten al cuidador principal.En este caso es indispensable el tratamiento urgente del paciente.Palabras Clave: Paciente anciano, Urgencias en geriatría, Diagnóstico, Tratamiento |
Debido a la incidencia creciente con la edad de enfermedades crónicas y de la polimedicación acompañante, los ancianos están particularmente expuestos a los problemas ligados a los medicamentos, que son la iatrogenia, el underuse y los problemas de cumplimiento.Los márgenes de mejora son grandes, ya que la evitabilidad de estos problemas es importante y aumenta con su gravedad.Estos problemas están favorecidos por prescripciones inapropiadas y/o fallos en términos de educación del paciente y/o de transmisión de las informaciones entre profesionales, en el momento de la primoprescripción o, sobre todo, a lo largo del seguimiento.La reducción de la morbilidad y la mortalidad de los problemas ligados a los medicamentos en los ancianos implica, por lo tanto, una optimización de los diagnósticos (incluida la detección precoz sistemática de la iatrogenia, la depresión y la desnutrición), a continuación, una optimización terapéutica, teniendo en cuenta las prioridades del paciente y la opinión del médico de referencia, y un mejor seguimiento en función de la definición sistemática de los criterios de eficacia y tolerancia para cada fármaco, la educación del paciente frente a signos de alarma y situaciones de riesgo de descompensación de sus enfermedades y tratamientos y una coordinación reforzada entre profesionales.De esta forma, el fármaco puede seguir ayudando a los ancianos.Palabras clave: Patología múltiple, Iatrogenia medicamentosa, Cumplimiento del tratamiento, Underuse, Educación terapéutica, Coordinación |
Sólo un conocimiento global de la persona de edad avanzada permite un diagnóstico exacto, un tratamiento adaptado, con el menor riesgo posible, y una prevención eficaz.Dicho conocimiento tiene como bases evitar el engaño suscitado por la expresión, a menudo atípica, de las enfermedades a esta edad, y la necesidad de una evaluación gerontológica estandarizada lo más precisa posible. |
El aumento regular de la esperanza de vida explica en parte el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas en los pacientes de edad avanzada.Algunas de estas enfermedades producen discapacidad y obligan al médico a plantearse la cuestión de la calidad de vida de los pacientes, que debido a un estado de salud física o mental precario y a la pérdida de autonomía para los actos de la vida cotidiana, son pacientes vulnerables.Desde el punto de vista ético, el médico debe reflexionar sobre la utilidad de un diagnóstico o un tratamiento para valorizar las capacidades restantes.Inversamente, debe conocer los límites de la tecnología y evitar exploraciones complejas mal comprendidas por el paciente, cuyos beneficios no serían evidentes en una persona debilitada por la asociación invalidante de múltiples enfermedades. |
En Francia, casi un tercio de las personas con edades comprendidas entre los 18 y los 74 años padecen hipertensión arterial.En 2006, el tratamiento farmacológico de esta afección supuso para el conjunto de los regímenes de la Seguridad Social un gasto de 2,3 mil millones de euros.Es una enfermedad de etiologías multifactoriales en la que la modificación de la alimentación y del estilo de vida contribuye a mejorar su control.Así, está demostrado que la reducción en el consumo excesivo de sal, la práctica regular de una actividad física, la reducción ponderal, la disminución del consumo excesivo de alcohol, el consumo de frutas y verduras ricas en potasio y las dietas DASH (dietary approaches to stop hypertension) y mediterránea disminuyen el nivel de presión arterial.Sin embargo, la combinación de varias medidas dietéticas parece no tener un efecto aditivo, en el que se sumarían los beneficios de cada una de ellas por separado, sino un efecto «infraaditivo».Esta observación justificaría una adaptación individual de las estrategias dietéticas en función del paciente.A pesar de su probada eficacia, el cumplimiento de estas medidas por parte de los pacientes constituye un verdadero desafío para la salud pública que requiere un seguimiento dietético así como una formación práctica de los profesionales sanitarios no especializados en nutrición.Palabras clave: Hipertensión arterial, Medidas dietéticas, Régimen DASH |
Antes de la diálisis, reducir el aporte proteico a 0,8 g/kg/d. |
En los países industrializados, los grandes síndromes de carencia vitamínica han desaparecido casi por completo.En la actualidad, se sustituyen por estados de deficiencia marginal, caracterizados por la presencia de reservas insuficientes de vitaminas para mantener un estado funcional fisiológico normal.Estos estados afectan a poblaciones con una exposición concreta, como los recién nacidos, las mujeres embarazadas, los alcohólicos y los ancianos.A largo plazo, pueden tener efectos perjudiciales sobre la salud.Esta hipótesis se deriva de los estudios que muestran un aumento de la incidencia de diversas afecciones en pacientes con un estado vitamínico precario: cánceres, enfermedades cardiovasculares, oculares y osteoarticulares, etcétera.Aunque es difícil establecer una relación de causalidad, parece abrirse un inmenso campo de aplicación en sanidad pública para la vitaminología, en el que se sustituirá el concepto de aporte mínimo, indispensable para evitar la aparición de signos carenciales, por el de aporte capaz de asegurar un estado de salud óptimo a medio y corto plazo.Después de varias consideraciones de tipo general, en este artículo se presentará una exposición de los datos esenciales para los médicos, con el fin de permitirles comprender la relevancia de los papeles de las distintas vitaminas y las bases esenciales de su empleo en el ámbito médico.Palabras clave: Vitaminas, Carencias, Escorbuto, Pelagra, Raquitismo, Osteomalacia, Osteoporosis |
La hipoglucemia consiste en un descenso anormal de los niveles sanguíneos de glucosa cuyos síntomas y causas pueden ser múltiples.Inicialmente, se presentan los signos adrenérgicos, seguidos de los signos de neuroglucopenia a medida que progresa la disminución de la glucemia.Los fármacos (en particular los que se utilizan para el tratamiento de la diabetes mellitus: la insulina y las sulfonilureas) son la causa más frecuente de hipoglucemia.Como causas endocrinas, predominan la insuficiencia suprarrenal y el hipopituitarismo.Las enfermedades generales (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, shock séptico, etc.) pueden provocar hipoglucemia.La sistemática del diagnóstico del insulinoma debe ser rigurosa y hay que confirmar la hipoglucemia mediante una extracción venosa, lo que a veces puede requerir una prueba de ayuno para confirmar la hipoglucemia y precisar su mecanismo causal.El tratamiento del episodio de hipoglucemia se basa en su rápida corrección, a menudo mediante un aporte oral o parenteral de glucosa.Una vez dilucidado el mecanismo de la hipoglucemia, debe proponerse el tratamiento etiológico con el fin de prevenir las recidivas.Palabras Clave: Hipoglucemia, Insulinoma, Insulina, Péptido C, Insuficiencia suprarrenal |
Las hiperlipoproteinemias son uno de los factores de riesgo mayores de las enfermedades cardiovasculares relacionadas con la ateroesclerosis.Se pueden diagnosticar fácilmente en la práctica diaria.El parámetro clave para el tratamiento es el nivel de lipoproteínas de baja densidad-colesterol (LDL-C).Sin embargo, para evaluar el riesgo cardiovascular global de los pacientes y ajustar las medidas terapéuticas también se han de considerar las demás anomalías lipídicas, en particular las de los niveles de lipoproteínas de alta densidad -colesterol (HDL-C) y de triglicéridos.Para tratar una hiperlipoproteinemia se utilizan sistemáticamente medidas higienicodietéticas y, si es necesario, fármacos hipolipidemiantes.Como la eficacia de las estatinas está ampliamente comprobada para la prevención cardiovascular, estos productos se emplean como tratamiento de primera línea, salvo en algunos casos particulares.Palabras clave: Hiperlipoproteinemias, Diagnóstico de las hiperlipoproteinemias, Hipolipidemiantes, Tratamiento de las hiperlipoproteinemias, Prevención cardiovascular, Dietética |
En la mayoría de los casos, la mejora del tratamiento de la diabetes permite a las mujeres gozar de una vida sexual y familiar normal.Sin embargo, el embarazo en una mujer diabética siempre es un embarazo de riesgo, a pesar de los progresos de los últimos 20 años en el tratamiento de la diabetes, el control obstétrico y la medicina neonatal.Los riesgos dependen del contexto, tanto en la diabetes de tipo 1 (DT1), a veces antigua, complicada o mal controlada, como en caso de la diabetes de tipo 2 (DT2), situación cada vez más frecuente en la que se asocian otros factores de riesgo: obesidad, síndrome de la apnea del sueño, hipertensión arterial, precariedad.Dependen también de la preparación de los embarazos, que todavía es insuficiente, y de los tratamientos, que no permiten un control perfecto.La programación de los embarazos, que implica una elección anticonceptiva adecuada, y el control ginecológico de las mujeres diabéticas desde la pubertad hasta la menopausia requieren pues una coordinación de la atención, en la que la educación terapéutica y la investigación clínica ocupan un lugar importante. |
Las heridas crónicas del pie diabético aparecen en pacientes con neuropatía diabética o arteritis de los miembros inferiores.Su cicatrización se ve condicionada por un tratamiento precoz e intensivo, que debe asociar una descarga eficaz de la lesión, cuidados locales con detersión activa y revascularización de las lesiones en caso de isquemia periférica grave.Todo retraso de cicatrización debe hacer sospechar una posible osteítis.El tratamiento de ésta se basa en los datos bacteriológicos de las muestras de la biopsia ósea, lo que permite orientar la antibioticoterapia.El tratamiento quirúrgico sólo se debe considerar tras fracaso del tratamiento médico.Las amputaciones deben ser lo menos agresivas posible para poder considerar un calzado a medida que permita al paciente volver a caminar.Los riesgos de recidiva disminuyen considerablemente mediante una autovigilancia diaria, la identificación de las situaciones de riesgo (educación terapéutica del paciente) y un estrecho seguimiento podológico.Es aconsejable en todos los diabéticos la detección anual de la neuropatía utilizando un monofilamento.En todos los casos de úlceras del pie, el tratamiento precoz (menos de 48 horas) por un equipo multidisciplinario formado permite limitar significativamente el número de amputaciones.Estos pacientes pueden estar a cargo de personal de enfermería con formación en cicatrización que facilita el enlace con los centros de cicatrización de heridas.La telemedicina que está en desarrollo debería facilitar los intercambios entre los equipos liberales y hospitalarios para permitir un tratamiento más eficaz.Palabras clave: Pie diabético, Neuropatía, Arteritis, Celulitis, Osteítis, Detección de los pies en riesgo, Monofilamento, Cuidados de pedicura, CUP, Plantilla ortopédica, Calzado a medida, Prevención, Autovigilancia |
Las dificultades del buen control de la diabetes insulinodependiente son numerosas.Pueden estar ligadas intrínsecamente a la enfermedad debido a una gran sensibilidad a la insulina o, por el contrario, a una importante insulinorresistencia.La gastroparesia diabética provoca inestabilidad glucémica, sobre todo hipoglucemias posprandiales.La dificultad puede residir en la inadecuación del esquema de insulinoterapia.El modelo actual consiste en la insulinoterapia funcional, por un lado con una insulina lenta o un flujo basal de insulina que permita mantener durante el ayuno una glucemia óptima estable y, por otro lado, bolos de insulina rápida preprandiales en función de los aportes glucídicos.Otros factores están relacionados con el paciente, como fallos técnicos que ocasionan fundamentalmente lipohipertrofias o dificultades psicológicas: rechazo de la enfermedad y/o limitaciones terapéuticas, pánico a la hipoglucemia o miedo fóbico a la ganancia ponderal que lleva una infrainsulinización deliberada.Se deben detectar estas dificultades y analizarlas con el paciente para ayudarle a superarlas.Palabras clave: Insulinoterapia funcional, Hipoglucemia, Lipohipertrofias, Trabajo de duelo, Vivencia de la diabetes |
En los pacientes con un riesgo metabólico elevado de desarrollar una diabetes tipo 2 (DT2) (intolerantes a la glucosa), los estudios de intervención permiten confirmar con un grado elevado de prueba que la actividad física (AF) representa un medio importante para prevenir la aparición de una DT2: reducción del 50%, en promedio, de la incidencia de la DT2, pero también disminución del aumento de riesgo cardiovascular.El sedentarismo (tiempo que se pasa sentado) también es un factor de riesgo de desarrollar una DT2, independiente del grado de AF.En los pacientes que sufren una DT2, los efectos de la AF sobrepasan el marco de los efectos sobre la resistencia a la insulina y la ayuda en la obtención de un mejor equilibro glucémico, porque participan también en el control lipídico, el perfil tensional y las comorbilidades asociadas a la DT2, a la vez que mejoran la calidad de vida.Estos efectos favorables de la AF se obtienen sea cual sea el tipo de AF: resistencia o reforzamiento muscular o combinación de ambos.Numerosos efectos favorables de la AF sobre el estado de salud pueden obtenerse sin modificación del peso.En la mayoría de los pacientes que tienen un nivel bajo diario de AF y no están físicamente en forma, la prescripción de AF debe ser individualizada, adaptada y progresiva.Además, los efectos favorables de la AF tienen una duración limitada en el tiempo, lo cual señala la importancia de la regularidad de la AF y de su mantenimiento a largo plazo.La perennización de un modo de vida activo en el paciente con DT2 no solamente requiere una cooperación entre los diferentes profesionales de la salud, sino también estrategias que asocien un soporte (social, familiar, asociaciones de pacientes, redes de diabetes, etc.) con adquisición de las competencias necesarias para la mejora del estado de salud y la gestión de la diabetes en particular (importancia de la educación terapéutica) y un seguimiento regular.Palabras clave: Equilibrio glucémico, Factores de riesgo cardiovascular, Microangiopatía, Actividad física adaptada, Resistencia, Reforzamiento muscular, Seguimiento, Regularidad |
El tratamiento de la diabetes tipo 2 (DT2) debe basarse en un diagnóstico positivo sólido, realizado en unos minutos de entrevista: la edad, las circunstancias de detección, la historia familiar y la historia ponderal son características.Empieza por una modificación terapéutica del modo de vida, que afecta a la alimentación y la actividad física, cuyo primer objetivo es el control del exceso ponderal, que puede requerir una cirugía bariátrica en caso de obesidad mórbida.La primera prescripción medicamentosa es la metformina, respetando las contraindicaciones y teniendo en cuenta los efectos secundarios digestivos.Los antidiabéticos orales de segunda elección pueden elegirse según su objetivo glucémico, en ayunas (sulfamidas hipoglucemiantes) o posprandial (glinidas, gliptinas, acarbosa) y según el riesgo hipoglucémico (con las dos primeras clases), lo cual aporta todo su interés a la autovigilancia glucémica.Después son necesarias las inyecciones, con análogos del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) para la glucemia posprandial y por su efecto favorable sobre el peso, sin riesgo hipoglucémico, y la insulina « al acostarse », eficaz sobre la hiperglucemia en ayunas.La intensificación hacia los esquemas de múltiples inyecciones de insulina es una continuación lógica, desarrollada progresivamente (« basal plus » y después « bolo-basal ») o inmediatamente en caso de hiperglucemia acelerada por una enfermedad intercurrente.Puede llegar hasta la utilización de una bomba externa de insulina en caso de fenómeno del alba, de resistencia a la insulina importante o de embarazo.En todos los casos, la estrategia es multifactorial, asociada a los controles de la hipertensión arterial (HTA) y de la dislipidemia, y a una orientación hacia la dieta mediterránea para atenuar el riesgo cardiovascular.En esta etapa, la educación terapéutica de los pacientes es esencial para que automaticen la adquisición de un modo de vida favorable, de la autovigilancia glucémica, de las inyecciones y las adaptaciones de dosis, y en la prevención de las lesiones de los pies cuando la sensibilidad está alterada.Palabras clave: Diabetes tipo 2, Dietética, Actividad física, Antidiabéticos orales, Análogos del GLP-1, Insulinoterapia, Educación terapéutica, Autovigilancia glucémica |
El diagnóstico se establece mediante la determinación de la glucosa en ayunas, sin que sea necesario realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).El umbral glucémico diagnóstico (superior o igual a 7 mmol/l = 1,26 g/l en ayunas) corresponde al umbral de riesgo de microangiopatía, principalmente de retinopatía.El riesgo de macroangiopatía (aterosclerosis) parece incrementarse para valores glucémicos más bajos, pero el riesgo global vascular depende entonces esencialmente de otros factores de riesgo asociados: hipertensión arterial (HTA), hipertrigliceridemia, hipolipoproteínas de alta densidad (hipo-HDL), colesterolemia, tabaquismo y sedentarismo.Palabras clave: Diabetes, Intolerancia a los hidratos de carbono, Hiperglucemia en ayunas, HbA1c, Epidemiología |
La cirugía de la obesidad es el tratamiento que ha demostrado la mayor eficacia en términos de reducción ponderal, de mejora de las comorbilidades, de la calidad de vida y de la mortalidad a largo plazo en las situaciones de obesidad masiva y de obesidad grave asociada a comorbilidades.Las técnicas utilizadas son sobre todo el anillo gástrico ajustable (AGA), el bypass gástrico (BPG) y la gastrectomía longitudinal (GL) (gastrectomía tipo manguito o sleeve gastrectomy de los autores anglosajones).Estos beneficios deben sopesarse frente al riesgo de mortalidad perioperatoria, de las complicaciones quirúrgicas inmediatas y tardías, de las obligaciones nutricionales (dosificación de los micronutrientes y complementos sistemáticos) y de los trastornos funcionales inducidos por la modificación del tubo digestivo.No se debe banalizar el posible impacto de estas intervenciones quirúrgicas sobre las patologías asociadas o las futuras, así como las repercusiones psicológicas y estéticas de un adelgazamiento importante.Las modificaciones conductuales alimentarias y de la actividad física parecen indispensables para perpetuar los resultados de la cirugía e iniciarlos ya desde el período preoperatorio.La estandarización de las modalidades de preparación y del seguimiento postoperatorio multidisciplinarios, la definición de una vía clínica para la atención de los pacientes candidatos a esta cirugía, una mayor formación de los profesionales sanitarios sobre sus consecuencias y la información a los pacientes sobre sus intereses a corto y, sobre todo, a largo plazo deberían permitir un mejor tratamiento de las personas interesadas por estas cirugías, aún consideradas a menudo como mágicas e inofensivas.Palabras clave: Obesidad, Cirugía bariátrica, Complicaciones, Bypass, Anillo, Sleeve |
La obesidad es una enfermedad crónica que corresponde a un exceso de masa grasa de consecuencias nefastas para la salud.Los factores implicados en el desarrollo de la obesidad son múltiples y están interrelacionados: alimentación, trastornos del comportamiento alimentario, sedentarismo, factores psicológicos, genética, factores ambientales.Su definición se basa en el cálculo del índice de masa corporal (IMC = peso/talla 2, peso en kilos y talla en metros).Un IMC superior o igual a 30 kg/m 2 define la obesidad en ambos sexos para el adulto.Por ejemplo en Francia, en 2012, afectaba al 15% de la población adulta, del cual el 1,2% presentaba una obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m 2 ).La obesidad se asocia a numerosas complicaciones somáticas (respiratorias, mecánicas, cardiovasculares, metabólicas), pero también psicológicas y sociales.La obesidad abdominal, valorada por el aumento del perímetro de la cintura, se asocia a un mayor riesgo de complicaciones metabólicas (diabetes tipo 2) y cardiovasculares.El objetivo del tratamiento de la obesidad no sólo es ponderal, sino que se dirige a prevenir y tratar las complicaciones y mejorar la calidad de vida a largo plazo.El tratamiento es individualizado y está basado primero en ofrecer consejos alimentarios, asociados siempre que sea posible a la práctica de una actividad física regular, y en un apoyo psicológico.Se trata de un tratamiento a largo plazo.Ya se emplean varios tratamientos médicos en el extranjero, como en Estados Unidos, pero no en Francia.La cirugía bariátrica es un tratamiento de segunda elección y va dirigida a los pacientes con una obesidad grave complicada por comorbilidades.Palabras clave: Obesidad, Complicaciones, Cirugía bariátrica, Tratamiento, Estrategia clínica, Educación terapéutica |
El crecimiento es una puerta abierta a la salud del niño.El seguimiento del crecimiento de los niños es un acto médico indispensable.Se deben elaborar e interpretar las curvas de crecimiento de estatura y peso.Así mismo, las curvas permiten detectar patologías graves que alteran el crecimiento y, por lo tanto, evitar una pérdida de oportunidad de salud para el niño.Palabras clave: Crecimiento, Curva de crecimiento, Retraso de crecimiento, Tratamiento con hormona de crecimiento |
Los objetivos de este artículo son explicar las etapas del desarrollo puberal normal, físico y psicológico, y detectar precozmente un adelanto o retraso puberal.Además, este tema resulta importante debido al adelanto del desarrollo de las mamas de las niñas observado en la actualidad respecto a unos 15 años atrás, sin que exista necesariamente una activación del eje gonadótropo, y que provoca la visita a consulta de niñas muy pequeñas.Palabras clave: Infancia, Pubertad, Caracteres sexuales secundarios, Pubertad precoz, Retraso puberal, Neurona LH-RH |
El hipogonadismo masculino suele definirse como el conjunto de los signos funcionales y psíquicos relacionados con una carencia de andrógenos testiculares.A esta definición clínica se añade otra de tipo hormonal que consiste en una disminución de la testosterona circulante.En sentido estricto, se considera que un paciente presenta un hipogonadismo si la concentración plasmática de testosterona total está por debajo de dos desviaciones estándar respecto a la media de las personas sanas de un tramo de edad determinado.En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico es bastante fácil ante la existencia de una disminución significativa de la testosterona total.En estos casos, la determinación de las gonadotropinas LH y FSH permite relacionar la insuficiencia testicular con una anomalía hipotalamohipofisaria cuando estas hormonas hipofisarias muestran una concentración reducida (hipogonadismo hipogonadótropo o déficit gonadótropo) o con una enfermedad primaria gonadal cuando su concentración está aumentada.No debe utilizarse la concentración de la testosterona libre, porque lleva a una subestimación sistemática de la testosterona circulante.Por último, la existencia de un hipogonadismo real en el varón anciano es siempre un tema controvertido, en ausencia de una definición clara.En estos pacientes, la androgenoterapia no está justificada, dada su eficacia discutible y la ausencia de estudios que hayan demostrado una inocuidad a largo plazo.Palabras Clave: Hipogonadismo, Pubertad, Testosterona, Kallmann, Klinefelter, GnRH, Gonadotropina, Andropausia |
La menopausia y la premenopausia que la precede son etapas de inflexión en la vida de una mujer que conducen a la interrupción definitiva de las menstruaciones.El diagnóstico es sobre todo clínico.Las manifestaciones funcionales son muy variables entre las distintas pacientes y pueden ser casi silentes o, en su grado extremo, manifestarse por un cortejo de síntomas invalidantes, de los que el síndrome climatérico puede ocupar el primer plano.La principal repercusión clínica de la menopausia es cardiovascular y ósea.Los elementos esenciales del tratamiento de la premenopausia consisten en la prevención de los estados distróficos mamarios y ováricos, así como de los trastornos endometriales benignos.En este contexto, los tratamientos con progestágenos están especialmente indicados.Cuando se instaura la menopausia, la indicación del tratamiento hormonal de la menopausia (THM) se basa sobre todo en su eficacia para el control de los síntomas climatéricos y para mejorar la calidad de vida.Antes de cualquier prescripción de un THM, es fundamental realizar una evaluación individual de los riesgos cardiovasculares y oncológicos.En todos los casos, el THM debe prescribirse en la dosis más baja eficaz durante el período más corto posible y a condición de realizar una vigilancia clínica y con pruebas complementarias de forma periódica y rigurosa.Palabras clave: Síndrome climatérico, Tratamiento hormonal de la menopausia, Balance beneficios/riesgos, Riesgo cardiovascular, Riesgo oncológico, Osteoporosis |
Actualmente se dispone de numerosos métodos anticonceptivos: hormonales o mecánicos; de administración oral, subcutánea o vaginal o bien en forma de dispositivo intrauterino; reversibles o definitivos.A pesar de la amplia gama de posibilidades, no existe un método anticonceptivo ideal, ya que cada uno de ellos presenta ventajas e inconvenientes.La anticoncepción hormonal combinada es uno de los métodos de elección para las mujeres sin factores de riesgo metabólico, cardiovascular ni oncológico.La anticoncepción mediante progestágeno solo está indicada si existe contraindicación para la píldora combinada o en las mujeres mayores de 40 años.Los dispositivos intrauterinos pueden proponerse a cualquier edad y no están únicamente destinados a las mujeres multíparas.Los métodos de esterilización aportan una respuesta anticonceptiva apropiada en determinadas situaciones.La anticoncepción de emergencia proporciona una solución temporal si se ha producido una relación sexual de riesgo.Los preservativos, masculinos o femeninos, son los únicos métodos eficaces para prevenir las infecciones de transmisión sexual.Siempre que sea posible, resulta conveniente que sea la paciente quien elija, después de haberla informado de las diversas opciones anticonceptivas disponibles y, sobre todo, tras haber descartado las posibles contraindicaciones de cada método.La evaluación periódica de la tolerancia y la adhesión al método anticonceptivo elegido es indispensable para reorientar o modificar la prescripción, si es necesario.Palabras clave: Anticoncepción hormonal combinada, Anticoncepción con progestágeno solo, Dispositivo intrauterino, Métodos de barrera, Esterilización |
La ginecomastia es una proliferación benigna del tejido glandular mamario en el sexo masculino.Se considera «fisiológica» en algunos períodos de la vida, pero en todos los casos representa una manifestación clínica que requiere una búsqueda etiológica.Ya sea unilateral o bilateral, la ginecomastia puede ser la revelación de una afección que compromete el pronóstico vital.De todos modos, las determinaciones del mecanismo fisiopatológico y de la afección que la origina permiten dar una respuesta terapéutica adecuada.Palabras Clave: Ginecomastia, Hipogonadismo, Tumor secretor de estrógenos, hCG, Antiandrógenos, Pubertad, Senescencia, Aromatasa |
El hirsutismo es un motivo frecuente de consulta en endocrinología y en ginecología.La evaluación clínica es importante y debe conducir a exámenes hormonales.Estos exámenes son útiles, sea cual sea la gravedad del hirsutismo, para hacer un diagnóstico etiológico, con consecuencias en términos de tratamiento, fertilidad e incluso de consejo genético en el caso de una hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa.El tratamiento del hirsutismo se basa en la utilización de varios tipos de medicamentos, cuyo objetivo es, o bien bloquear la producción de los andrógenos ováricos, o bien bloquear sus acciones periféricas, asociados a tratamientos tópicos.Palabras clave: Hirsutismo, Síndrome del ovario poliquístico, Hiperandrogenismo, Hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa, Antiandrógenos |
El síndrome de los ovarios poliquísticos es la causa más frecuente de trastorno de la ovulación y/o de hiperandrogenismo, y a menudo se acompaña de exceso de peso.Para su diagnóstico se recurre a la ecografía ovárica, que muestra la acumulación de folículos de pequeño tamaño, así como a las determinaciones sanguíneas, que muestran un exceso de andrógenos.Las manifestaciones molestas del hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, alopecia) se tratan mediante fármacos de acción antiandrogénica.Los ciclos se regularizan mediante una asociación estroprogestágena.Lo más frecuente es que la anovulación sea reversible con citrato de clomifeno; en caso contrario, se utilizan las gonadotropinas inyectables, procurando evitar las hiperestimulaciones.El tratamiento del síndrome metabólico es fundamental para disminuir el riesgo de aparición de diabetes de tipo 2; también permite mejorar claramente la función ovulatoria.Palabras Clave: Ovarios poliquísticos, Hiperandrogenismo, Hirsutismo, Síndrome metabólico, Insulinorresistencia, Oligoanovulación, Infertilidad |
La amenorrea se define por la ausencia de ciclo menstrual en la niña después de los 15 años de edad, con o sin desarrollo puberal (amenorrea primaria) o por una interrupción en una mujer con menstruación previa (amenorrea secundaria).Ante una amenorrea, es importante descartar un embarazo.La anamnesis investiga la antigüedad de los trastornos de ciclo, la carencia nutricional, la anosmia, el consumo de medicamentos, las oleadas de calor, los dolores pélvicos cíclicos, los antecedentes personales de radioterapia y quimioterapia y los antecedentes familiares de hipogonadismo.La valoración clínica incluye la evaluación del desarrollo puberal, la estatura y el peso, con cálculo del índice de masa corporal, la búsqueda de una galactorrea y de signos de hiperandrogenismo.Las determinaciones hormonales necesarias de entrada para orientar el diagnóstico etiológico son la gonadotropina coriónica humana, la hormona foliculoestimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH), el estradiol, la prolactina y la testosterona si existen signos clínicos de hiperandrogenia.Las pruebas complementarias se guían por estas determinaciones hormonales de entrada.Las causas más frecuentes son el síndrome del ovario poliquístico, la hiperprolactinemia y la amenorrea hipotalámica.Ante un déficit gonadótropo (estradiol bajo, FSH y LH no elevadas sea cual sea la concentración de prolactina), debe realizarse una prueba de imagen para no pasar por alto una enfermedad tumoral o infiltrativa de la región hipotálamo-hipofisaria antes de considerar una etiología nutricional.Cualquier insuficiencia ovárica (estradiol bajo, FSH elevada) requiere la realización de un cariotipo en busca de un síndrome de Turner o de un mosaico Turner.La ecografía pélvica ocupa un lugar importante, al lado de las determinaciones hormonales, para el diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico, muy frecuente.Es necesaria una sustitución hormonal hasta la edad fisiológica de la menopausia en caso de carencia estrogénica. |
La estrategia diagnóstica ante un síndrome poliurodípsico con poliuria hipotónica debe orientarse, en primer lugar, a descartar las causas de diabetes insípida (DI) nefrogénica adquiridas del adulto (hipercalcemia, hipopotasemia, tratamiento con litio, enfermedad renal).Algunas de las causas (neuroquirúrgicas o traumáticas) de DI de origen central (también denominada neurogénica o hipotalamohipofisaria) resultan evidentes.En caso contrario, es preciso disponer en primera instancia de una resonancia magnética que pueda evidenciar una posible lesión tumoral, infiltrativa o inflamatoria.El estudio debe completarse mediante el análisis del resto de funciones de la hipófisis y la investigación de signos generales de una enfermedad sistémica.Sólo es en caso de DI aislada, sin anomalías morfológicas en la resonancia magnética, cuando debe efectuarse una prueba de restricción hídrica, a fin de descartar una polidipsia primaria.Las causas predominantes de DI de origen central del adulto son los tumores, tanto lesiones primarias como metástasis.A continuación están las granulomatosis, tan frecuentes como las hipofisitis y las neuroinfundibulitis.Por último, en un 25% de los casos, la etiología resulta desconocida y la DI se denomina «idiopática», aunque es muy probable que estas DI sean la secuela de una hipofisitis o una neuroinfundibulitis que hayan pasado desapercibidas en el momento de la fase aguda al haberse resuelto de forma espontánea.El tratamiento de la DI recurre a un análogo de la vasopresina, la desamino-D-arginina-vasopresina o desmopresina.Palabras clave: Diabetes insípida, Restricción hídrica, Hipófisis posterior, Resonancia magnética, Polidipsia primaria, Síndrome poliurodípsico |
Los adenomas hipofisarios son tumores benignos.Aunque son poco frecuentes, pueden causar un aumento de la morbilidad y más rara vez de la mortalidad, debido a las consecuencias de la hipersecreción (hormona de crecimiento, prolactina, etc., con una repercusión cardíaca y metabólica) o a un efecto local por compresión de las estructuras adyacentes (repercusión óptica por compresión quiasmática, hipertensión intracraneal, etc.).Los adenomas hipofisarios no secretores tienen una evolución lenta y los signos de compresión sólo se manifiestan tras una larga evolución.Por lo general también constituyen la causa de un déficit de las estirpes hipofisarias (hipopituitarismo).El diagnóstico de adenoma hipofisario es ante todo clínico y se confirma por una resonancia magnética (RM) hipofisaria.Por lo general el tratamiento de primera intención es la cirugía transesfenoidal, que garantiza una remisión en un 50-75% de los casos.Los tratamientos farmacológicos también tienen una eficacia antitumoral y antisecretora reconocida, en particular en la acromegalia (somatostatinérgicos) y en los prolactinomas (dopaminérgicos).Palabras Clave: Acromegalia, Prolactinoma, Enfermedad de Cushing, Adenoma hipofisario no secretor, Hipopituitarismo |
Los tumores secretores de catecolaminas constituyen una causa rara de hipertensión arterial (HTA).El término de feocromocitoma está reservado para los tumores desarrollados a expensas de la médula suprarrenal (85% de los casos).Cuando se desarrollan a partir de neuronas del sistema simpático, desde la base del cráneo hasta la pelvis, se denominan paragangliomas (antiguamente feocromocitomas extrasuprarrenales).Típicamente, estos tumores originan crisis de hipertensión arterial HTA paroxística, pero lo más frecuente es que su clínica sea inespecífica y la HTA, permanente.El diagnóstico se basa en la determinación de los derivados metoxilados de las catecolaminas plasmáticas y urinarias y en las pruebas de imagen anatómica (tomografía computarizada [TC]) y funcional (gammagrafía con meta-yodobencilguanidina [MYBG]).Se detecta una mutación genética en el 25% de los casos.El tratamiento quirúrgico permite la curación de la mayoría de los pacientes.Tras la cirugía, es necesario un seguimiento para la detección de las recidivas, sobre todo en las formas familiares.En las formas malignas (10% de los casos), el tratamiento es más delicado y el pronóstico, más reservado.Palabras Clave: Feocromocitoma, Paraganglioma, Hipertensión arterial, Catecolaminas, Derivados metoxilados, Estudio genético |
La insuficiencia suprarrenal (IS) es una enfermedad relativamente infrecuente pero reviste gravedad si no se diagnostica y trata, pues su evolución puede llevar a insuficiencia suprarrenal aguda y muerte.La IS puede ser primaria, en cuyo caso obedece, la mayoría de las veces, a una lesión autoinmunitaria o a tuberculosis.Puede ser secundaria a un déficit corticótropo, en este caso tras corticoterapia o por lesión hipotalamohipofisaria (la mayoría de las veces, un tumor hipofisario).La determinación del cortisol a las 7-8 h de la mañana, en ocasiones completada con una prueba de estimulación con cosintropina, lleva al diagnóstico.Los datos clínicos y la determinación de la corticotropina (ACTH) confirman el origen primario o secundario.El tratamiento se basa en 2-3 tomas diarias de hidrocortisona en dosis de 15-25 mg/día, asociadas a fludrocortisona en la IS primaria.El interés de asociar dehidroepiandrosterona (DHEA) está en investigación.Palabras Clave: Enfermedad de Addison, Insuficiencia corticótropa, Cortisol, Corticotropina, Prueba de estimulación con ACTH 1-24 (cosintropina), Hidrocortisona, Insuficiencia suprarrenal aguda |
El incidentaloma suprarrenal consiste en una masa suprarrenal que se descubre de modo fortuito en una prueba de imagen.En la mayoría de los casos, se trata de lesiones benignas: adenomas que pueden ser secretores (o con mayor frecuencia no secretores), feocromocitomas y, más raramente, adenomas de Conn.En algunos casos, puede tratarse de lesiones malignas (corticosuprarrenaloma o metástasis de un tumor primario).También puede tratarse de una masa no suprarrenal.Ante cualquier incidentaloma, las dos preguntas fundamentales son: ¿es una lesión benigna o maligna?Para responder a estas preguntas, se debe realizar una evaluación completa (radiológica y biológica/hormonal).El estudio por imagen incluye ante todo una tomografía computarizada con y sin contraste y, si se sospecha malignidad, a menudo también una resonancia magnética y/o una gammagrafía por emisión de positrones con 18 F-fluorodesoxiglucosa.El estudio hormonal incluye: derivados metoxilados urinarios para excluir el feocromocitoma; una prueba de inhibición rápida con 1 mg de dexametasona para descartar un hipercortisolismo; en caso de hipertensión arterial o de hipopotasemia, la determinación de las concentraciones de aldosterona y renina, para excluir el adenoma de Conn.En caso de un adenoma benigno típico no secretor, se suele proponer una vigilancia simple.En caso de un adenoma hipersecretor de cortisol o de un feocromocitoma, existe indicación quirúrgica.En caso de masas sospechosas de corticosuprarrenaloma, está indicada la exéresis quirúrgica.Palabras clave: Adenoma suprarrenal, Feocromocitoma, Adenoma de Conn, Corticosuprarrenaloma, Quiste suprarrenal, Mielolipoma, Incidentaloma |
El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad producida por una secreción excesiva e inadecuada de hormona paratiroidea, cuya consecuencia es la hipercalcemia.El diagnóstico suele ser fortuito por el hallazgo de hipercalcemia o de una complicación: osteoporosis o, con menos frecuencia, una complicación renal con litiasis.La presentación clínica es el reflejo de la hipercalcemia y de la lesión de varios órganos, sobre todo del sistema cardiovascular, del hueso y del riñón.Sin embargo, los pacientes afectados por un hiperparatiroidismo primario son en su mayoría asintomáticos.El diagnóstico es biológico, fácil en presencia de un aumento de la calcemia y de la hormona paratiroidea y más difícil cuando uno de estos dos parámetros es normal.El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario normocalcémico sólo se considera después de haber descartado todas las causas de hiperparatiroidismo secundario.El estudio por imagen de la glándula paratiroidea no permite formular el diagnóstico, pero orienta al cirujano y es útil para descartar una lesión tiroidea asociada.El tratamiento de referencia es quirúrgico y su indicación se basa en la presencia de complicaciones o en el riesgo de que se produzcan.Debido a que los tratamientos médicos sólo tienen efectos limitados sobre las complicaciones, se reservan para los casos en que la cirugía está contraindicada.En ausencia de una indicación quirúrgica, se ha de establecer una vigilancia ósea y de los parámetros de laboratorio. |
Los cánceres de la glándula tiroidea, poco frecuentes, por lo general tienen un buen pronóstico.En un 80-90% de los casos son cánceres papilares que comienzan antes de los 45 años; su evolución es locorregional y difunden por vía linfática.Los cánceres vesiculares (foliculares) se observan más bien después de los 45 años y se difunden por vía sanguínea.Los cánceres medulares (7%), que se desarrollan a expensas de las células paravesiculares, son familiares en un 30% de los casos (relacionados con mutaciones del gen Ret), se difunden por vía linfática y sanguínea, y su marcador biológico es la calcitonina.Los cánceres anaplásicos aparecen sólo a una edad avanzada y evolucionan con una rapidez dramática; son responsables de muerte precoz por invasión locorregional y metastásica.Para cada uno de estos tipos de cáncer hay que definir protocolos específicos de tratamiento y vigilancia.Palabras Clave: Nódulo, TSH, Adenoma, Cáncer de la glándula tiroidea, Ecografía de la glándula tiroidea |
Las tiroiditis agrupan afecciones tiroideas heterogéneas, diversas por su etiología, su mecanismo, su presentación clínica y su evolución.Las circunstancias en las que aparece son variables: bocio o nódulo, distiroidismo patente o, al contrario, subclínico, cuadro infeccioso, control de un tratamiento que interfiere con la función tiroidea, etc. Es primordial precisar el diagnóstico etiológico ya que el tratamiento de estas afecciones es muy variable. |
La hipofunción tiroidea determina una ralentización de las actividades tisulares, expone a hipercolesterolemia y ateromatosis.El hipotiroidismo se confirma biológicamente mediante una disminución de la tiroxina (T 4 ) y un aumento de la tirotropina (TSH).La autoinmunidad representa la causa más frecuente.La hormonoterapia sustitutiva asegura su perfecta corrección, al precio de reglas de prescripción y de vigilancia que conviene conocer bien. |
La hiperfunción tiroidea determina un estado de tirotoxicosis responsable de incomodidad y de posibles complicaciones, en particular cardíacas y óseas.La confirmación del diagnóstico se realiza mediante la determinación de tirotropina (TSH) y de hormonas tiroideas libres.Pero la etapa esencial es el reconocimiento de la etiología, que condiciona la elección terapéutica y el pronóstico.La enfermedad de Basedow, los nódulos y bocios multinodulares tóxicos, la tiroiditis y los medicamentos constituyen las causas principales.Palabras clave: Hipertiroidismo, Tirotoxicosis, TSH, Enfermedad de Basedow, Anticuerpos antirreceptor de TSH |
Por lo general, los nódulos tiroideos son benignos y pueden justificar una simple vigilancia y, en algunos casos, una hormonoterapia, cuyo objetivo es prevenir la evolución hacia el bocio multinodular.Hay que sospechar la malignidad (alrededor del 5% de los nódulos) sobre todo en las personas irradiadas, en caso de nódulo duro, irregular, evolutivo, con calcitonina muy elevada (>100 pg/ml).Algunos aspectos ecográficos (hipoecogénico, vascular con microcalcificaciones) y sobre todo citológicos también llevan a sospechar o confirmar la malignidad y recomendar tiroidectomía total.Palabras Clave: Nódulo, TSH, Adenoma, Cáncer de tiroides, Ecografía de la tiroides |
La hipertrofia de la glándula tiroidea se observa en aproximadamente el 10% de la población adulta.Inicialmente difusas y homogéneas, se organizan progresivamente en nódulos.En el estadio multinodular, los bocios se vuelven sintomáticos y presentan riesgo de complicaciones: compresión de los órganos de vecindad, estrumitis, hematocele, hipertiroidismo (10-15% de los casos), revelación de un cáncer (5% de los casos).La tirotropina (TSH) es el parámetro que debe evaluarse en primer lugar.La ecografía cuantifica el volumen tiroideo, caracteriza las diversas formaciones nodulares, algunas de las cuales serán tributarias de punción para estudio citológico.En el estadio de bocio simple, en el paciente joven, la reducción del volumen del bocio se puede obtener mediante el tratamiento con hormonas tiroideas.La mayoría de bocios nodulares asintomáticos en adultos son únicamente tributarios de vigilancia.Se recomienda la cirugía si existen problemas estéticos, compresión, signos sospechosos de malignidad o disminución de la TSH.Los bocios voluminosos, compresivos e hiperfuncionales de los pacientes muy ancianos o frágiles también pueden tratarse con yodo radioactivo. |
A diferencia de lo que se solía pensar, la piel del niño madura muy rápido después del nacimiento y sólo en los prematuros plantea problemas particulares.Sin embargo, se deben tomar algunas precauciones en lo que se refiere a los tratamientos tópicos, ya que hay mayor riego de intoxicación debido a que la relación entre la superficie cutánea y el volumen de distribución plasmático es mayor que en el adulto.En el niño, cualquier tumor congénito de la línea media debe hacer sospechar la posibilidad de una disrafia, y ante un tumor cuyo diagnóstico clínico no sea evidente, se debe solicitar una biopsia y/o la opinión de un especialista.Los tumores más frecuentes son los hemangiomas, algunas de cuyas formas están sistematizadas y pueden asociarse a malformaciones.Las infecciones cutáneas son frecuentes.El impétigo sigue siendo la principal dermatosis bacteriana; con frecuencia complica a otras dermatosis, como la escabiosis, la pediculosis, la dermatitis atópica o el prurigo.La urticaria es una afección benigna en niños; sus causas principales son las infecciones víricas.Entre los exantemas febriles, los de tipo maculopapuloso, que son los más frecuentes, suelen carecer de gravedad.En cambio, la aparición brusca de un exantema escarlatiniforme durante una infección focal (panadizo, herida infectada) debe sugerir la hipótesis de un síndrome tóxico como una epidermólisis estafilocócica o un shock tóxico.Además, ante cualquier exantema febril persistente en un niño, sin que exista un foco infeccioso pero que se asocie a la detección de marcadores inflamatorios, se debe sospechar una enfermedad de Kawasaki.Los exantemas poco febriles o afebriles están representados fundamentalmente por la pitiriasis rosada de Gibert, el síndrome de Gianotti-Crosti y el exantema asimétrico periflexural.La dermatosis inflamatoria más frecuente en el lactante y el niño es la dermatitis atópica, mientras que la psoriasis es mucho menos común.Palabras clave: Angiomas, Piodermitis, Enfermedad de Kawasaki, Dermatitis atópica, Facomatosis |
Los antisépticos son antimicrobianos de acción rápida, aunque breve e inespecífica.Su espectro de acción y sus efectos adversos varían según la familia a la que pertenecen.Las dos moléculas más adecuadas para la antisepsia de la piel sana y de las mucosas, antes de una intervención invasiva (cirugía, punción), son la clorhexidina y la povidona yodada.A pesar de su uso muy frecuente en las infecciones superficiales de la piel, la eficacia de los antisépticos para la antisepsia de la piel lesionada (heridas, infecciones cutáneas o mucosas) está mal documentada.Palabras clave: Antisépticos, Clorhexidina, Povidona yodada, Resistencia microbiana, Eccema |
Los dermocorticoides han transformado la terapéutica dermatológica desde que, en la década de 1950, se empezó a utilizar la hidrocortisona por vía tópica.Desde entonces, se han sintetizado compuestos derivados más potentes y las indicaciones de los dermocorticoides se han multiplicado.En la actualidad, existen unas veinte moléculas diferentes que están clasificadas según su actividad antiinflamatoria.Numerosas afecciones cutáneas, sobre todo inflamatorias o tumorales, son sensibles a los dermocorticoides.Con el fin de minimizar el riesgo de que aparezcan efectos adversos, locales o sistémicos, se deben respetar las normas establecidas, que tienen en cuenta la dermatosis tratada y su localización, así como las características del paciente.La elección del dermocorticoide (nivel de actividad, excipiente), su forma de aplicación (técnica, ritmo de aplicación) y la información al paciente y/o su entorno permiten obtener una óptima relación beneficio/riesgo.Palabras clave: Dermocorticoides, Corticoides locales, Corticoterapia local cutánea, Dermatitis atópica, Psoriasis |
El envejecimiento de la población es un elemento importante de la demografía actual.La proporción de personas mayores de 65 años está aumentando de manera constante, hasta llegar hoy en día a más del 15% de la población general en países de nuestro entorno.La esperanza de vida en estos países supera los 80 años en el caso de las mujeres y es de 76 años en el caso de los varones.La dermatología geriátrica adquiere cada vez más importancia en la práctica dermatológica habitual, ya sea en el hospital o en el consultorio.La demanda de atención dermatológica en las unidades de geriatría aumentará en los próximos años, ya que la frecuencia de enfermedades corrientes, como los carcinomas cutáneos, las lesiones crónicas y el penfigoide, aumenta con la edad.En un estudio reciente se observa que los dermatólogos con consulta privada atienden sobre todo lesiones cancerosas o precancerosas, infecciones micóticas y psoriasis que afectan sobre todo a ancianos.Por otra parte, la prevalencia de los síntomas cutáneos aumenta con la edad.Por consiguiente, el campo de la dermatología geriátrica es amplio, y abarca las modificaciones cutáneas fisiológicas, como las arrugas relacionadas con el envejecimiento cronológico, las afecciones relacionadas con el envejecimiento inducido por la luz y los trastornos más frecuentes en los ancianos, como el prurito, el eritema del pañal y los carcinomas cutáneos.Palabras Clave: Piel, Anciano, Eritema del pañal, Prurito, Carcinomas cutáneos |