سلام عليكم ورحمة الله وبركاته. في هذا اليوم سنستكمل
ما كنا قد بدأنا في المحاضرة السابقة حول مضايقات
الـ Miotics الميوتكس
تعمل بأكثر من طريقة. الطريقة اللي إحنا عارفينها
أولها و أبسطها هي أنها تعمل inhibition of the
sphincter pupillary muscle العضلة
القلعة ببريل بوربو هي تلخيها، آسف، العكس هي تعمل
stimulation، آسف، شكرًا لكم، تعمل stimulation of
the sphincter pupillary muscle، شكرًا، stimulation
of the sphincter pupillary muscle، تزيد في قوتها
فتعمل contraction وبتعمل meiosis اللي هو تضييق
الـ بؤبؤ. هذا شيء كويس. هذا في ثوم عن طريقه، عن طريق
العمل على الـ receptors الموجودة في العضلة وبالتالي
لما تعمل على الـ receptors بيصير إفراز لـ Acetylcholine
و الـ Acetylcholine هو ميوتيق. يبقى لما هي تيجي على
receptors المتخصصة في العضلة تعمل stimulation
بيبدأ الـ Acetylcholine يفرز ما بين العضلة و العصب هنا
الـ Acetylcholine بيعمل stimulation للعضلة وبالتالي تبكمش
ويبصر الطريقة الثانية هي أن تعمل Anti Cholinesterase
قلنا في المحاضرة السادسة أنه في إنزيم جاهز
اسمه Cholinesterase. لما الإنسان يكون بيقوم بأي مهمة في
عضلة ثم يرتاح أو قد يرتاح بيطلع إنزيم من العضلة
بيمحى الـ Acetylcholine الموجود. فمدينة الـ Acetylcholine
انتهى بالـ Cholinesterase بنروح أثره، لما نروح أثره ترتاح
العضلة في إنزيم ثاني اسمه Anticholinesterase إنزيم
بيحطم الـ إنزيم، إنزيم بيحطم الـ إنزيم. يبقى الـ إنزيم هذا
الـ Anticholinesterase بيحطم الـ Cholinesterase
وبالتالي بيخليه شيء عامل يبقى العضلة بيظل في حالة
انكماش. كل ما بدها العضلة ترتاح هوبيجي الـ Cholinesterase
اللي داخل بيمنعه الـ Anticholinesterase أعلى منه
بيمنعه على العامل. هذه الطريقة المشهورة الـ Anti
cholinesterase. يبقى إما الأمل بيكون بالقرع سينباته
Myotic كأنه نبض عصبي جاية على الـ receptors أو
بيمنع الـ Cholinesterase إنه اشتغل، ضالها الـ sphincter,
pupillary, muscle, air, contracted. والبوة بؤبؤ، yes
or no. في نوع آخر من الـ Miotics بيعملش على الـ filter
pupillary لأ بيعمل stimulation of the dilator
pupillary muscle فبيعمل inhibition .. عكسها ..
inhibition لدى الـ dilator pupillary muscle واحدة
الـ مرة الماضية رسمنا رسمة تقولنا كذا، هاي الـ ciliary
muscle، هاي الآن الـ بُبُبهنا في الـ Iris فى
sphincter pupillary muscle وهنا فى dilator
pupillary muscle قلنا إذا كان sphincter pupillary
قثيرة بيظهر لبابه ولمّا
هي تتعب تركمش الـ dilator pupillary ترتخى الآن
هدّيكوا نقول اللي شرحناها. الطريقة الثانية لأ، إنه
في نوع من الـ Miotics، إيش تعمل؟ تعمل stimulation
للـ Dilator Pupil، اللي هنا، تعمل inhibition
للـ Dilator Pupil لـ Muscle، لما تعمل inhibition
للـ Dilator Pupil لـ Muscle، يعني الـ Iris هي
relaxed، اللي عضلها هي تلقائيًا بزا غلبها،
Sphincter Pupil، يعني بدور الـ Sphincter Pupil اللي
ما ييجي عليها عمل، بييجي على ضد بتاعه، يبقى هم
اكتشفوا عن طريقين. الطريقة الأولى اللي قلناها
stimulation stimulation ونشير stimulation بهكذا أو
sphincter pupillary أو inhibition inhibition ونقول
inhibition هكذا أو dilator pupillary muscle وهذه
الـ فنات إيه؟ تمامًا ضد أو عكس اللي قلناه في
الـ Mydriatics الميدرياتكس، عكس إما بنعمل inhibition
لـ Sphincter أو بنعمل stimulation للـ dilation يبقى
في الـ Mydriatics، ها هي الـ Mydriatics وهي الـ Miotics
الموسيقية
هو المضيقة هنا نفس الكلام بس
يقول لي إن المادة بتاعة المضايقات يعني في منها أقراص
تعمل على الـ circulation على الجسم، على اللي هو عايش
الدورة الدموية. فمثلًا عندي general medicine من مادة
الـ Miotics تعمل ع treatment of hypertension and
peripheral vasospastic conditions
وفي علاج تضيق الأوعية الدموية الطرفية اللي في
الأقرب بيقول لي
أنه اكتشفوا مضيق اسمه
Dapiprasol هشوف Dapiprasol available to eye care
practitioners إيش eye care practitioners؟
In United States of America under the name trade
name اللي هو trade name يعني الاسم في السوق يعني
Red Ice. هنا بيشتغل على العلم هنا من نفس مادة الـ
general medical center أخذوا من هنا وعملوا ده في
برازول وحطوا في العين بدا هو بضيق العين بضيق العين
طبعًا أنا مولود في أمريكا لكن مش موجود في بريطانيا
طبعًا
أنا حاطط إن أجيب هنا الـ dilator pupillary و الـ
sphincter pupillary muscle و الـ receptors اللي فيهم
و الأقراص اللي بتعمل أو القطر اللي بتعمل عليه. هذه
الصورة تمت فيها أكثر عشان أفهمكم كيف
Neurotransmitter Neurotransmitter
اللي هو Acetylcholine. لما ييجي السيل العصبي nerve
impulse هنا وهذا العضلة لابد في الأول أنه فيه
receptors معينة و receptors عن طريق الإفراز لـ
Acetylcholine إذا أُفرز Acetylcholine الـ
receptors هتتفتح للسيل العصبي، تفتح للسيل العصبي و
بيخش عشان يعملش stimulation أو inhibition
stimulation أو inhibition. فهذا في كل جسم موضوع الـ
receptors و Acetylcholine Release وإنه الـ release
بتاعه بين العصب وبين العضلة مهم جدًا لإنه تفتح
قنوات معينة في سطح العضلة يدخل إنها الـ impulse
ويعمل إما stimulation أو inhibition. صورة بني مهمة
أنا جبتها حتى تعرفوا إيش اللي بيصير، طيب
الـ .. الـ Pilocarpine لما أتكلم عنه هو الآن الـ Miotic
الواحد الموجود اللي موجود commercially available
اللي موجود في السوق يبقى الـ Pilocarpine هم جابوه من
نبتة اسمها Pilocarpus microphyllus من نبع معين زي زي
مثل الـ Atropine جابوه من بين الأدنى
Pilocarpine Pilocarpine
Pilocarpine Pilocarpine Pilocarpine Pilocarpine
Pilocarpine Pilocarpine Pilocarpine Pilocarpine اه بيكون
اه freely soluble in less than one part of water
بيكون سهل الذوبان وله خاصية Antibacterial اه
اللي هو advantage Antibacterial advantage فهذا
بافتسار Pilocarpine Mechanism of action طبعًا الـ
mechanism of action هيعمل على الـ Sphincter Pupillary
muscle stimulation
indirect acting para-sympathomimetic agent
compared with the indirect
الـ كولين كلام يعني بقارن بالمعنى لكن its primary
action هنا is stimulation or inhibition of the
autonomic effector cells in a similar manner to
accomplish by استطيع الكولين. يبقى هذا الـ
Pilocarpine هو الشبيه بالاستطيع الكولين بس
الاستطيع الكولين طبيعي هنا وهذا صناعي. الاستال
الكولين هنا طبيعي وهذا صناعي. الاستال الكولين هو
إحنا نعتقد أنه الـ most powerful Miotic المضيق
الأقوى للوغو بيجيبوا الاستال الكولين في أمبول بعد
ما يعملوا عملية الـ Cataract جراحون بيعملوا عملية
Cataract بيجيبوا شوية من الأمبول يعني two milliliter
صغيرة و بيحطوها في الـ AC في الـ anterior chamber بعد
العملية مباشرة. إيش بيعمل لما يحطوه في الـ AC؟ sudden
miosis
هو يغطي ويُثبت الـ inside لما يضيق عليها خلاص عملت
العملية وأنا حاطط شوية استال كولين على طول بيشد الـ
Iris centrally وبيثبت الـ IOLA
هو بيعمل simulation لـ Acetylcholine released by
stimulation of postganglionic parasympathetic
nerves that is attached primarily at muscular
receptors of the autonomic effector cells يعني في الـ
sphincter pupillary muscle يبقى هو بيعمل
stimulation of the sphincter pupillary muscle
بيشتغل على الـ receptors بتاعته in past في الماضي،
تاريخيًا كان الاختيار بين ثلاثة، بين الـ Pilocarpine
و Physostigmine و Echothiophate وكل هذا كان في
اختيار قبل عشرين سنة، الآن مافيش خيار إلا الـ
Pilocarpine، الـ Pilocarpine، بس، لذلك الآن
الاختيار اليوم، هنا اليوم
الشخص يجب أن يختار بين الـ Pilocarpine والنوتك، الـ فيسوستيجمين
بطل والـ Echothiophate بطل، فالآن بس الـ Pilocarpine هو
موجود وهنقول بعدين حتى الـ Pilocarpine نفسه ساعة
الحياة ده قليلة، إله حاجة بس مش زي زمان، مش زي
زمان بنقول و الـ new legislation even Pilocarpine
will not be available في بعد فترة because of the
short duration of action of Miotics عشان
الـ Miotics اللي سيلها استخدامها Diatropin amide
short duration for short duration أربعة إلى ست
ساعات مثلًا and the recognition of the reality إيش
reality؟
الخوف بطل باستخدامات Atropine both patients can be
safe if they are the discomfort of a Miotic هو أنا
بحط الـ Miotic ما هنقول الـ Miotic إيه مشاكله، بيعمل
spasm وبيعمل الـ field of vision بيصير constricted
و الـ accommodation بيزيد وبيصير Slow myopia وكتاب
زي هذا فهو بيقول يعني أنه إحنا مش غريبين نستخدم الـ
Pilocarpine إلا في حالات نادرة لأنه هيك إحنا برايها
المرضى طيب mixed Miotics يعني أنا لو بدي أنا أخلط
ما بين أكثر من Miotic وإحنا بيقول عاملًا أنه الـ
Pilocarpine undoing زمان كانوا بيخلطوا، الآن أصبح
هذا من التاريخ، it was the practice in the past في
الماضي to use mixed Mydriatics containing agents
with different modes of action to produce synergy
mixed Mydriatics have also been employed whereas
mixed Mydriatics are always contained يبقى إحنا كنا
بنستخدم mixed share of Mydriatics ففي ناس جالوا
استخدموا برضه mixed share of Mydriatics لكن
Mydriatics
مقدرناش نستغنى عنها يعني مش شايفين أنه هيجي يوم اللي
نبطل إحنا نوسع جوابه للـ fundus copy و للـ cycloplegia
وكلام زي هذا. لكن ممكن يجي يوم اللي الـ Miotics
نفسها نستغنى عنها يعني الـ Miotics لاترقع في
الأهمية العملية إلى مكان
decrease in anterior chamber depth in about 70 and
80 years of age، طيب ليش decrease in anterior
chamber depth؟ لأن العُرْزَة specific يعني الآن هاي
الـ anterior chamber وهي الاسم وهي باقي الأمر على
سبيل المحطة البيلو كربيل زاد ال accommodation على
طريق أنه رقم الزنيوز رقمها فالآن تلقائيًا عصر ال ..
العظم .. العظم عصر ال .. العظم عصر ال .. العظم عصر
ال .. العظم عصر ال .. العظم عصر ال .. العظم عصر
.. العظم عصر ال .. العظم عصر ال .. العظم عصر ال ..
العظم عصر ال .. العظم عصر ال .. العظم
عصر ال .. العظم عصر ال .. العظم عصر ال .. العظم
عصر وهم السابقين ال 80 years ال lens بتاعتهم هي
فيها مشكلة هي فيها sclerosis وهي thick اه وفيها
hardness فكمان أنا بأعطيهم فيروكامير كأن أنا بأزيد
التقدم الأمامي وبأُخَلّ ال ciliary muscle وبأُخَلّ ال AC
shallow طبعًا
ال shallow AC
أو أكل وسبرة بقى يعني ممكن الضغط يزيد طيب four in
the miotic is much stronger than the midriatic if
the miotic is much stronger than the midriatic
then the patient will have smaller than normal
pupils with some dimness over it يعني الآن أنا كنت
حاطط له tropicamide في عينيه
وبعد ما انتهيت من ال examination هأعطي له
Pyrocarbine الآن
بقولي إذا كان ال Pyrocarbine في أثره اللي بضيق
أكثر من أثر tropicamide في أثره اللي بوسّع عينه
المريض ساعات من خفوة النظر dimness of it يعني
عشان أنا أُبقي قلبه الموسّع بقى بأُخلّص ال examination
حطيت miotic خدم seven hours
مش هيقدر يسوق سيارة مثلًا مش هيقدر يمشي يعني في
الضوء كويس مش هقدر يعني اه يتفاعل في جواب مفتوح مش
هكون مشارك لأنه في dimness of vision خفوت في النظر
لكن
هذا مش forever temporary صح لكنه يعتبر adverse
reaction أو adverse effect هذا
dimness of vision صعبة ال
وشُلْما يوفي إيه ات من وين؟ من ال college يعني
أي طالب أي مترو وضبطلها
أنا plus three lens على عينها شولما؟
هذا اسم artificial
فيعني ال image موجودة in front of the macula،
أمامي،
pseudo-myopia، فال plus two وال three إجوا من ال
accumulation، اللي عملوا إيش؟ ال mioting
I'm not contraction contraction هنا two two three
plus الآن
بدو نشوف أي منظر هو مثلًا نقول قلم هو
حاطط المنطق إيه الميوز؟ القلم جاي
مش جاي على ال macula لأ هاد اسمه Pseudomyopia سودو
ميوبيا أرجو أن الكورونا ده يعني طب وقت إيش هيقعد
يشوف ال كويس لما يروح الأثر بتاع الموضوع السنة
ماصلة راح تطلع وراك وتشد الزنيوز زنوز هدرة حاسوب
الموجودين بينها وبين ال إيش لكويت القَضْبان lens
وبالتالي صورة القلمهتيجي على الشبكية سودو
ميوبيا الأجيال
اللي قبل هذا الجيل كثير كان هذا بيعانوا منه كان ال
Pyrocarbine هو ال first line in treatment of a
chronic simple glaucoma open angle glaucoma الخط
الأول في العلاج كان عشان يشيل العُرَّة السنترالية ويفتح
العجلة five
في كوليوكتيبا ال injection what is injection of
كوليوكتيبا؟ احتقان تلاقي المُتحمة حمرة حمرة حتى
يظنها الجاهل
بس أنا دراسية للأوعية الدموية فعلًا أنا مفهوم إيش كان
بيعمل أنا بأتذكرها في المحاضرة السابقة هنوريكوا أنا
بس نحفظها أنا اثنين وعشرين هوريكوا أنا ال
congestion أو ال injection نرجع لل
closed angle glucoma لكن الفنان الفرين أنا ذاكر
أنه بيعمل constriction مش dilation فعلًا اه الفنان
الفرين ارجع الفنان الفرين وينّه؟ الفنان الفرين كان
بيعمل .. إيه؟ اه إيش بيعمل هنا هيو؟ الفنان الفرين
a little bit ineffective، بدري اتك؟ ما أعرفش، بيعمل
constriction أكثر وأنا فاكر أنه بيعمل
constriction
يبقى هنا الميوتك بيعمل احتقان للأوعية الدموية في
المُتحمة في أحيانًا Pyrocarbine some patients might
be allergic to pyrocarbine وهم ال allergic يعني
اللي ممكن تعمل ال injection برضه of congenital
blood vessels لأنّهم حساسية التحسس وأي حساسية
بتبقى أو إيش dilatation ما هي ال dilatation في جسمنا؟ توسع
أوعية، توسع أوعية قد ما بيبقى، في سمن في بعض المضيقات
بتعمل eyelid-twitching إيش eyelid-twitching؟ ارتعاش في
ال eyelids، وهذا كنا نسميه myokymia الكثير هالي
بتيجي spontaneously للناس وبيخافي، بيقولك أنا
خاصة الجفن العلوي، برجف، هالي رجفة الجفن اسمها
myokymia،
myokymia
طبعًا هالي رجفة يعني ببعض الأنواع من drugs أو
حساسية أو قلة نوم، الطلاب النوم بعضه بيعمل حساسية أو
قلق نفسي anxiety بيعمل myokymia ثبت أنّ بعض ال
antibiotics بيعمل cataract formation cataract
formation تعجب محدث السؤال الأبيض على العين
cataract formation وأنا ما أعرف ليش ال cataract
formation يعني هو نتيجة لكافة التماس مع ال virus
ال .. ال .. ال iris يعني بيقعد على وجه ال .. ال
lens اه فترة يعني هو ما بيبقى صحيح سينيكيا لكن كأنه
بيؤثر في ال physiology بتاعتها بيؤثر في ال
physiology of the lens فكبسولة بيبدأ هيعمل إيه؟
cataract طبعًا هذا مش يوم ولا يومين، شهر ولا شهرين
الناس اللي كانوا بياخدوا بيروكاربين وكوليوكتيبا، اللي كانوا
بياخدوّه forever كانوا بياخدوّه forever مدى الحياة،
طبعًا هذا بيأجل، بيأجل موضوع إيش كترة في ال
information في شيء مهم في ناس اللي عندهم overdose،
يعني بيحط في كل مرة ثلاثة هنا ثلاثة هنا قطرة نقاط
فيروكاربين، بيقولوا ممكن نعمل systemic effect
Systemic Effect خاصة ناس المرضى ب Respiratory
Tract أو Cardiovascular System أو بال Gastric
Style System وهنشوف إيش الأثر هذا صحيح أنّ هذا
نادر الحدوث لكن ممكن فمثلًا بيقولي في إيه ال drugs
that stimulate masculinic receptors will cause
bronchoconstriction إيش Bronchoconstriction؟ أيوة
تقلص في شعب .. شعب .. شعيبات الهوائية and could
cause respiratory embarrassment embarrassment ضيق
نوع من الضيق في التنفس to asthmatic patients
asthmatic اللي عندهم الأزمة بتعرفوا اللي عندهم
الأزمة؟ الوضع الصغير يكون صدره بيصفر يكون معه
أزمة but it is a theoretical possibility rather
than actual danger يعني إيه اللي احنا قاعدين بس نحط
نقط وراء بعض في عين العيان عنده أزمة بنفر الأزمة
عشان هيك هو شيء نظري لأنه مش متصورين أنه واقع كل
ساعات جاعل يفتبل ويكربل في عينه
وفي القلب اضطراب انتظام ممكن يعمله bradycardia و
بعض ال dilation لا تبدو مشكلة المهم بيخفف ضربات
القلب slowing of the heart rate هذا ال heart طيب
هذا الجرس السيطرات اللي هو اللي يجب أن يعمل ديارية
وهذا نتيجة لأنه بيعمل reduction لل level of
plasma cholinesterase plasma cholinesterase يعني
بيمنع ال acetylcholine أنّه يشتغل كثير ال
acetylcholine هو المسبب contraction لل muscles فلما
ما يصبح contraction كاف لل muscles بصير الطعام
ما ينهضم ولا ينهض زي الناس وبيطلع ديارية بيطلع
ديارية ماشي
هذا gastrointestinal tract system such as ديارية
and vomiting and disparity problems have been
reported following large doses
وقلنا أنّ هذا شبه مستحيل يحصل إلاّ في بعض الأخطاء
يعني في واحد يظن أنّ هذا القطرة artificial tears
مثلًا في بعض الناس يكون عنده صيندالية في ال corner
بياخد قطرة بدل قطرة فلو أخد مثلًا بدل artificial
tears بيروكاربين كل ساعتين ثلاثة عشان يرطّب عينيه
ممكن يخش في ال dilemma هذه خاصة إذا كان برضه بيوم
وما يعرفش يقرأ اللي هو الخط
precautions يعني ما هي التحذيرات اللي بنعطيها للناس
اللي بيستخدموا ال miotics بعد المدريازس هو يعني
الآن اللي هفيكم عمل المضيقات
وعديد من القطرات الأخرى اللي ما بتعملش pseudomyopia
ولا بتعمل accommodation ولا بتعمل pupil
constriction فهي قتلت ال Pyrocarbine كعلاج انتهينا
منه فاضل ال Pyrocarbine فقط الوحيد اللي يشتغل في
عالم الطبيق بس اللي وادر التوسيع
وبعد ذلك بدنا نحذر المريض، نقول له explain to the
patient أو parents لو كان هو طفل، نقول لل parents
the reason for losing a vision، ليش؟ نقول بدل ما
تطلع برا بسيارة ما تقدرش فوتوفيا بيتخاف عليك مش هتقدر
يعني توجه الشمس ولا ضوء ولا كده بتقعد في dim light
لأ أحط لك نقطة هنا ونقطة هنا عشان أرجع لك البؤبؤ لما
كان لازم أفهمه ليش to ask whether the patient has
previously had a miotic storm هل سبق له أنّه حقن في
عينيه قطرة مضيقة
أي مضاعفات أو أثر جانبي شوفوا
يا بنات الإنسان إنسان لازم احنا يعني نهتم
بالإنسان خاصة في مجاله بتاعنا، مجال الدورة يعني
اللي سبق أنّ واخد baby aspirin وحدث معاه أي
مضاعفات لازم نسأله سبق أنّ أخدت baby aspirin أنجل
أو سبق مضاعفات ما بتبلّوش إيّاه أي قطرة تحطها في عينيه
خاصة ال cycloplegic وال midriatic والكلام بهذا
لازم أسأله وإلاّ أنا بكون يعني مشيت خطأ صعب من
غيري كرّرت الخطأ واللي بكرر الخطأ بكون مختلف أكثر
لذا بسأله هل سبق لك أن أخذت مضيّق إن قال yes طيب
what's the effect what was the effect إذا كان في
adverse effect أو side effect خمسة ما تحطوش ثلاثة أشهر
أنه اكتب ملاحظة موقعة which identifies the
miotic used الميوتك اللي أنت حاططيه في العين and
provides advice on what action the patient should
take in the event of an adverse
يعني المريض هو مش عارف طب سرّه سجن مايوم يعني مثلًا
جالك هذا جا طعمتني راح لأقرب طبيب في الحي أو أقرب
مستشفى أو أقرب عيادة بليل وجال أنا بطلت أشوف هو