بسم الله الرحمن الرحيم، نستكمل مع محاضرة الـ
diabetes mellitus clinical utility of measuring
insulin, proinsulin, C-peptide and glucagon، يبقى
إيش الهدف، إيش الفائدة من قياس هذه الـanalytes
المختلفة؟ طبعا بداية يعني احنا ممكن نتم القياس حسب
زي ما هنشوف الأسباب المختلفة لكن يعني ما فيش role
أو ما فيش فائدة من الـroutine testing، يعني احنا ممكن
نقيس و انشخص على سبيل المثال نعمل differential
diagnosis بين لو type 1 و type 2. طيب الآن هل يعني
نستمر بشكل روتيني بقياس مثلاً الـinsulin أو قياس
الـC-peptide؟ لأ، لا يوجد فائدة. يبقى ليه الهدف
المرجع و بعد هيك يعني لا يوجد داعي ليه الـroutine
testing بما تعلق بالإنسولين. عنا الأهداف لقياس
الإنسولين: Evaluation of fasting hypoglycemia، عشان
نشوف إيش سبب اللي هو النقص في مستوى الجلوكوز في
الدم، هل هو زيادة الإنسولين ممكن يكون مثلاً، وبالتالي
بنحتاج إلى قياس مستويات الإنسولين في الدم.
Evaluation of Polycystic Ovary Syndrome، لأن النساء
اللي عندهم هذا الـsyndrome بيكون في عندهم insulin
resistance، وبالتالي من خلال قياس مستوى الـinsulin
وقياس الـfasting blood glucose ممكن نحسب ما يسمى
بـHOMA-IR، واللي من خلاله ممكن نشوف الـinsulin
resistance. طبعا فيه أنه الـformula لحساب الـHOMA-IR
زي ما واضح. ان الـHOMA-IR بتساوي جلوكوز ضرب
الإنسولين على أربعمية وخمسة، في حال كان إن الـunits
للي جلوكوز milligram per deciliter، أو جلوكوز ضرب
الإنسولين على اتنين و عشرين فاصلة خمسة، في حال كان
الـglucose units الـone millimole per liter، والـ
units لـ الـinsulin micro units لكل ml. طبعاً حسب
النتيجة اللي بتطلع. إذا كان يعني كان الشخص طبيعي
وما فيش أي insulin resistance بيكون عندنا الـHOMA-IR
أقل من واحد. early insulin resistance إذا كان أكثر
من 1.9، و significant insulin resistance إذا الـ
HOMA-IR أكثر من 2.9.
أيضاً ممكن اللي هو نستخدم قياس الإنسولين for
classification of diabetes mellitus، عشان نشوف إيش
سبب ارتفاع الـglucose في الدم، هل في عندي absolute
deficiency of الإنسولين أو عندي ممكن اللي هو نقص في
الإنسولين، وبناء عليه يعني أن .. أن .. أن قيم يعني
أن .. نحدد إيش نوع الدايبيرتس، هل هو type one، هل
هو type two، هل هو MODY. أيضاً prediction of diabetes
mellitus. يبقى برضه ممكن يعني يصير اللي هو التوقع
أن هذا الشخص ممكن يصاب بـdiabetes mellitus
بالمستقبل. يعني في حال مثلاً أنه عندنا الـHOMA-IR
مثلاً مرتفع، وفي عندنا insulin resistance، ومعناه في
ممكن احتمال أن يصاب هذا الشخص مستقبلاً بالـ
diabetes mellitus. أيضاً في حالات اللي هو الـtype
1، زي ما قلنا أنه بيصير في عنا اللي هو تناقص في الـ
الـbeta cells، وبالتالي في الـconcentration
للإنسولين.
Assessment of beta cell activity. بقى بنقيم عمل الـ
beta cells اللي هي المنتجة لهرمون الإنسولين. أيضاً
Selection of optimal therapy for diabetes، بناء على
برضه الـconcentration للإنسولين، يعني زي في حالات
مثلاً الـtype 2 diabetes mellitus، والحالات
المتقدمة. يعني من خلال قياسنا للإنسولين بنشوف إذا
كان هذا المريض محتاج أنه نعطيه exogenous insulin، أو
لـinvestigation of insulin resistance، اللي هو برضه
يعني ممكن
اللي زي ما شوفنا فيه اللي هو حالة الـPolycystic
Ovary Syndrome، اللي من خلال قياسنا لـHOMA-IR.
Prediction of the Development of Coronary Artery
Disease، لأنه في هنا علاقة أكيد بين الـinsulin
resistance، واللي هو الـatherosclerosis، وبالتالي
الـcoronary artery disease. طبعاً معاه اللي هو
ارتفاع أيضاً مستويات الدهون. بالنسبة للـproinsulin،
بنستخدمه في الـdiagnosis of beta cell tumors، لأن
في حالات الـbeta cell tumors في عنا مشكلة في
تحويل اللي هو الـproinsulin لإنسولين بشكل كامل،
وبالتالي بيكون في عنا ارتفاع في مستويات الـ
proinsulin. أيضاً ليه اللي هو الكشف عن حالات
الفميلة الـhyperproinsulinemia.
لو بهذه الحالة أيضاً أن الـinsulin is not
sufficiently processed before secretion. تمام؟
وبالتالي يعني بيكونش فيه عندنا تحويل بشكل كامل لـ
اللي هو الـpro-insulin إلى insulin، وبالتالي
بيكون عندنا الـ .. الكم الأكبر من الـ .. الـinsulin
الموجود هو immature form of insulin، أو اللي هو الـ
pro-insulin.
الـC-peptide، مشابه يعني لإيش بنستخدم الـ الإنسولين؟
أنه evaluation of fasting hypoglycemia، هل المشكلة
في الـC-peptide، اللي هو beta cell tumors.
يبقى بعض المرضى with beta cell اللي هو tumors، يعني
ممكن لو جينا قسنا مستويات الـinsulin يعني ما تكونش
حاسمة بما يتعلق بيه اللي هو موضوع الـdiagnosis،
لأنه في عندنا بعض الحالات ممكن يكون الـ
hyperinsulinism intermittent، يعني مش طول الوقت،
يعني ممكن يكون بشكل يعني متقطع، وبالتالي ممكن لما
نيجي نسحب عينة أو نقيس اللي هو الـinsulin ما نلاقيش
أنه الـinsulin مرتفع، وبالتالي بهذه الحالة ممكن
يكون عندنا قياس قياسنا لـالـC-peptide
concentration ممكن يكون مفيد أكثر. طبعاً للسبب إنه
عندنا الـconcentration لـC-peptide بتكون أعلى بـ
5 إلى 10 مرات من الـinsulin، لأنه زي ما حكينا
سابقا أن الـC-peptide has a longer half life.
عندنا أيضاً ممكن يصير فيه اللي هو evaluation
لـinfectious اللي
هو بيكون عندنا fasting hypoglycemia، وهذا اللي هو
بيكون طبعاً بسبب اللي هو الـexogenous insulin.
تمام، من خلال القياس اللي هو الـC-peptide يعني ممكن
نحدد أنه هل الـ .. الـ .. المشكلة هل بـ .. اللي هو الـ
endogenous insulin، أو بـ .. المشكلة بالـexogenous
insulin. طبعاً بهذه الحالة بيكون أن الـinsulin
concentration high، لكن الـC-peptide values حتكون
low. برضه زي ما حكينا أنه يعني ممكن تكون مشابهة
لاستخداماتنا للإنسولين: Classification of diabetes
mellitus، Assessment of beta cell activity،
Obtaining insurance coverage for insulin pump. يعني
بعض اللي هو شركات التأمين يعني هذا بيكون ممكن في
الخارج، بعض شركات التأمين بتطلب زي اللي هو دليل على
أنه هذا المريض بيحتاج فعلياً إلى صرف insulin pump
له، وبالتالي بيحتاجوا اللي هو فحص الـC-peptide.
أيضاً برضه الـC-peptide اللي هو دور في الـ
monitoring of therapy. يعني في حالات البنكرياتكتومي
اللي هو لما بيصير في عنا استئصال لـالـ
الـpancreas، يعني ممكن نأكد أنه اللي هو استئصال
بشكل كامل من خلال اللي هو قياسنا لـالـC-peptide.
تمام؟ يبقى عدا موجود اللي هو الـC-peptide هذا
حيكون أنه صار هنا الموضوع اللي هو الاستئصال بشكل
كامل، أو في بعض الحالات ممكن تصير فيها اللي هو
partial pancreatectomy، اللي هو يعني تم استئصال
ممكن جزء من اللي هو الـpancreas. إذا كان عندنا
مشكلة موجودة بالـexocrine glands للبنكرياس،
وبالتالي يعني ممكن نقيس اللي هو الـC-peptide عشان
نشوف إذا كان البنكرياس يعني مازال قادر ممكن على
إنتاج اللي هو الإنسولين أو لأ. أيضاً بما يتعلق بالـ
transplantation of islets of Langerhans. تمام، إذا كان
صار فيه عملية تسمى transplantation لـislets of
Langerhans، عشان نشوف إذا كان هذه الـislets يعني
أخذت مكانها وبدأت تنتج الـinsulin أو لأ. برضه بما
يتعلق بالـmonitoring therapy، والـimmunomodulation
of type 1. وفي الـimmunomodulation يعني ممكن تعتبر
part of immunotherapy للأشخاص ممكن اللي يعني عندهم
الـtype 1، وعنده beta cells، أو تم اكتشاف ممكن
المرض عندهم اللي هو type 1، وعنده beta cells، لكن
يعني ما زال عندنا الـbeta cells ممكن يعني يتم
استرجاع جزء منها، وبالتالي يعني بيتم اللي هو يعني
زي تثبيت لجهاز المناعة، وبالتالي يعني عشان نحافظ
ممكن على اللي المتبقي من الـbeta-cells اللي
موجودة، وبالتالي بنقيس برضه الـC-peptide عشان نشوف
هل الـimmune modulation يعني في استجابة أو لأ. عندنا
أيضاً الـglucagon، من الفحصات اللي بيتم، وهذا
بيستخدم للـdiagnosis of alpha cell tumors،
pathogenesis
of type 1 diabetes mellitus. حكينا سابقاً أنه السبب
ليحدوث الـtype 1 diabetes mellitus ممكن يكون بسبب
اللي هو الـautoimmune destruction of beta cells،
وطبعاً السبب هذا اللي هو بيمثل يعني الجزء الأكبر
من الإصابات بالـtype 1، وعندنا الجزء الآخر اللي هو
بيكون السبب غير معروف، اللي هو الـidiopathic.
In the vast majority of patients, destruction
is mediated by T cells. وهذا النوع اللي هو المسؤول
عنه الـautoimmune destruction، بنطلق عليه أيضاً
type 1a أو immune mediated diabetes. الآن الخلايا
اللي فعلياً بهاجمة جهاز المناعة هي خلايا الـbeta
cells، بدون ما يكون فيه أي تأثير على الـalpha
cells أو الـdelta cells. يبقى الـalpha والـ
delta cells are preserved، يتم اللي هو المحافظة
عليهم. The islet cells have a chronic mononuclear
cell infiltrate. يبقى بيصير فيه عندنا infiltration
اللي هو lymphocytic infiltration لـ islets of
Langerhans. وهذه اللي هو بيطلق عليها insulitis،
اللي هو inflammation of the islets of Langerhans،
وزي ما قلنا بيحصل فيها اللي هو lymphocytic
infiltration.
الـautoimmune destruction، الـprocess اللي حتؤدي
إلى طبعاً destruction of beta cells، وبالتالي الـ
type 1 diabetes. المدة اللي حتأخذها بتختلف
يعني من months لـyears، وهذا يعني مرتبط ممكن بأسباب
مختلفة، ممكن منها عمر الشخص المصاب. الآن الـ الـ
clinical presentations، فعلياً، والـdiagnosis ممكن
أو الـsymptoms ممكن تظهر لما يصير فيه أن 80 إلى 90
بالمائة من الـbeta cells يعني بالفعل صار نقص فيها.
معدل تدمير خلايا بيتا لدى الأطفال مختلف، وعادة
أسرع في الأطفال الصغار. اللي كمان اللي هو زي ما
قلنا العمر بيفرق، وعندنا الـdestruction لـالـbeta
cells هذا بيكون أسرع عند الأطفال. في حالة اللي هو
الـautoimmune destruction لـالـbeta cells، بيتم
إنتاج العديد من الـantibodies.
وممكن من خلال الكشف عن هذه الـantibodies يتم
تأكيد الإصابة بالـtype 1 diabetes mellitus. وهذه 182 00:1
الذي diagnosed type 1 diabetes mellitus في أن بعض
الحالات التي ممكن يعني تشخص بداية على أنها type 2
diabetes mellitus
الذي هو apparently يعني type 2 diabetes mellitus
لكن إذا تم الذي هو الفحص الجاد لـ GAD65 antibodies وطبعا
تم الكشف عن هذه الـ antibodies عند هذا الذي هو الـ
patient ،بمعنى أن diagnosis الصحيح سيكون الذي
هو type 1 diabetes
الذي زي ما قلنا لو يعني بعد فترة من الزمن سنجد
أن هذا الشخص فعليا الذي هو عنده type 1 diabetes
mellitus ومش type 2. ذكرنا سابقا أن الـ type 2
diabetes mellitus patients يعني ممكن في مراحل
متقدمة يعني يصبحوا يعتمدوا على الـ exogenous
insulin. لكن في بعض الحالات التي هو الـ type 2
diabetes mellitus ممكن الـ progression إلى الـ
disease تكون سريعة يعني ولا يحتاجون مدة طويلة حتى
الذي هو يحتاجوا إلى exogenous insulin. الآن ممكن
نكشف عن هذه الفئة من المرضى الذين عندهم type 2
diabetes mellitus لكن ممكن يعني يصير الذي هو
deficiency للانسولين مستقبلا من خلال فحصنا للـ
GAD65 Antibodies. يبقى الـ Type 2 Diabetes mellitus الـ
patients الذين نكشف عن وجود الذي هو الـ GAD65
Antibodies عندهم، يبقى هؤلاء ممكن يصير عندنا
progression بشكل سريع
ويتحولوا إلى طبعا الاعتماد على الانسولين بشكل كامل
عندنا أيضا Antibodies التي تُفرز ضد
insulinoma associated antigens، الـ IA-2A و IA
-2β. هذه الأنتيجينات هي عبارة عن Transmembrane
proteins of dead core vesicles
الآن عندما يصير لدينا مهاجمة لهذه الأنتيجينات من
قبل الـ antibodies التي تتكون ضدها، هذا يؤدي إلى
تقليل عدد الذي هو الـ dense core vesicles التي هي
التي تحتوي على الهرمونات، وبهذه الحالة ما زال نحكي
على الـ islets of Langerhans ونحكي على هرمونات
مثل الذي هو الانسولين في الـ beta cells. يعني الـ
antibodies التي تُفرز ضد هذه الأنتيجينات تقلل من
الـ dense core vesicles وبالتالي تقلل من الـ
secretion of insulin hormones. هذه الـ antibodies
have been detected in more than 50% of newly
diagnosed type 1 diabetes mellitus patients. عندنا
أيضا Antibodies أخرى التي تُنتج ضد
the zinc transporter الذي عبارة عن Transmembrane، a
protein responsible for the influx of zinc and
other ions. Was
identified in 2007 as a major auto-antigen in type
1 diabetes mellitus
الأقل تميزا من الارتباطات الأخرى في داء السكري، يعني
يحتاج إلى عملية تحقيقها بشكل أوضح
في 60% من الحالات التي يتم اكتشافها من الذي هو الـ
Type 1 diabetes mellitus نجد أن فيه الذي هو
antibodies ضد الـ Zinc Transporter. طبعا مقارنة
بأقل من 2% عند الضوابط أو الذي هو 3% عند
الأشخاص المصابين بالـ Type 2 Diabetes Mellitus
بنسبة عالية التي هو 60 إلى 80% من المرضى الذين يعانون من
Type 1 Diabetes Mellitus نجد أن عندهم هذا
الـ auto antigen. أهم الـ antibodies لـ Zinc
Transporter يتم الكشف عنها في حوالي 26% من المصابين بـ
Type 1 Diabetes Mellitus، هذه نقاط مفارقة
لفئة أخرى من الـ auto antibodies التي
ذكرناها سابقا. قد نجد أن شخص لديه Type 1
Diabetes Mellitus و يكون سالبا للـ auto antibodies
الأخرى جميعها لكن يكون موجبا للـ Zinc transporter
antibodies
طبعا يمكن الكشف عن هذه الـ Antibodies المختلفة
باستخدام الـ Radio Immunoassay، باستخدام الـ ELISA،
وفي تقنية جديدة تسمى Plasmonic Chip Based
Assay يمكن استخدامها للكشف عن الـ Antibodies
المختلفة
بما يتعلق بالـ Genetics و الـ Type 1 diabetes
mellitus، الـ Genetics يعني العوامل الوراثية تلعب دورا أقل في
الـ Type 1 diabetes mellitus إذا ما قورن الأمر
بـ الـ Type 2 diabetes mellitus
الـ susceptibility to type 1 diabetes mellitus is
inherited but the mode of inheritance is complex
and has not been identified، يعني لا زلنا نحتاج إلى المزيد من
research لفهم علاقة الـ genetics بالـ
type 1 diabetes mellitus. it is a multi-genetic
trait، يعني أن أكثر من جين له علاقة بـ
الإصابة، And the major locus is the major
histocompatibility complex on chromosome 6. إن
أيضا 11 موقعا آخر على 9 كروموزومات أيضا يلعب دورا
ويرتبط بـ regulatory region لجين الإنسولين، الـ
Human Leukocyte Antigen HLA-DQ-DR، الهيومان
Leukocyte Antigen HLA-DQ-DR، الهيومان ليكوسايت
-DR، الهيومان ليكوسايت انتيجين HLA-DQ-DR، الهيومان
ليكوسايت انتيجين HLA-DQ-DR، الهيومان ليكوسايت
انتيجين HLA-DQ-DR، الهيومان ليكوسايت انتيجين HLA-DQ
-DR، الهيومان ليكوسايت انتيجين HLA-DQ-DR، الهيومان
ليكوسايت انتيجين HLA-DQ-DR، الهيومان ليكوسايت
انتيجين HLA-DQ. بما يتعلق بـ Concordance Rate بين
Identical Twins، الذي هو تقريبا 30% فقط. يعني عند
الـ Identical Twins، ممكن إذا كان عند 30% من الأشخاص
الذين هم Identical Twins إذا أحدهما لديه Type 1
Diabetes، الآخر سيكون أو سيصاب بـ Type 1 Diabetes
Mellitus
10% من المرضى الذين يعانون من type 1 diabetes
mellitus لديهم قريب من الدرجة الأولى مصاب
وعندنا أيضا مواقع أخرى غير الـ HLA التي هو
تقريبا 40 جينا
هذه لها علاقة، لكن these have a
smaller effects، التأثير أقل إذا ما قورن
بتأثير الـ HLA
يعني زي ما شفنا أن عندنا جينات
مختلفة وعديدة تلعب دورا في الإصابة بـ Type
1 Diabetes Mellitus وهذا يشير إلى أن جينات أكثر
سيتم التعرف عليها مستقبلا وربطها بـ Type 1
Diabetes Mellitus. بما يتعلق بـ Measurement أو الـ
Detection of Genetic Markers، هل هي مفيدة في المرحلة
الحالية؟ الـ Routine Measurement of Genetic Markers
ليس لها قيمة في الوقت الحالي لتشخيص أو
إدارة مرضى type 1 diabetes
mellitus، ولا لها فائدة في التشخيص
ولا لها فائدة أيضا في الإدارة أو في إدارة
المرضى. من ناحية أخرى، البيئة والعوامل
البيئية، مع وجود الـ genetic
predisposition، العوامل البيئية تلعب دورا في
الإصابة. المقالات تُشير إلى أن مسببات بيئية مُهمة
في التسبب بداء السكري. ومن هذه الـ Environmental Factors
عندنا Viruses، عندنا بعض
Chemicals، ممكن الـ ... الـ ... الـ food، العوامل
المختلفة هذه تلعب دورا. الـ viruses مثل
الـ Rubella، الـ Enterovirus، الـ Coxsackie virus
have been implicated
والإصابة ببعض الفيروسات مرتبطة بوجود تشابه بين Viral
Protein و Beta Cell Protein. يبقى الـ Viral
Protein shares amino acid sequence with a Beta
Cell Protein. عند حدوث الإصابة بهذه الفيروسات
ممكن
يُحدث أو can initiate الذي هو immune response
against the beta cells. زي ما قلنا أن الـ Genetic
Factors، وجود الـ Genetic Factors يجعل الشخص
أكثر عرضة للإصابة، مثل الـ HLA-type عند
المريض وبالتالي تحدد الـ Genetic Factors مع
وجود الـ Environmental Factors، determine the
progression of the Beta Cell destruction. أيضا، زي
ما قلنا، ممكن بعض الأطعمة تلعب دورا،
وخاصة عند الأطفال. يعني عندنا من خلال الـ
Epidemiological studies، they have implicated early
exposure to cow's milk as a trigger of type 1
diabetes mellitus. يبقى الأطفال إذا تم
إعطاؤهم الرضاعة والتي هي قبل أن يصل هذا الطفل
عمره السنة، إذا تم إعطاؤهم حليب بقر، فإنه
هؤلاء الأطفال ممكن يصابوا مستقبلا بـ Type 1
diabetes mellitus. طبعا الأطفال الذين يكونون
جهازهم المناعي ليس ناضجا تماما، وبالتالي ممكن يصير
لدينا absorption لبعض المكونات التي لا يجب أن
يحدث لها absorption، وبالتالي ممكن هذا يشكل
الـ trigger للإصابة بـ type 1 diabetes mellitus
this model is argumentative and has been debated
for decades. لا يزال ليس هناك إجماع على
فكرة حليب البقر، وهناك خلاف
وجدال كبير حول هذا الأمر. طيب،
بما يتعلق بـ pathogenesis of type 2 diabetes
mellitus، لدينا مشكلتان أساسيتان. المشكلة
الأولى هي الـ Insulin resistance، عدم
استجابة الخلايا للانسولين بالشكل المطلوب. Decreased
ability of insulin to act on peripheral tissue. It
is thought by many to be the primary underlying
pathological process وهي هذه المشكلة الأساسية
والمشكلة الثانية Beta cell dysfunction، عدم قدرة
البنكرياس على إنتاج كمية كافية من الانسولين لـ
تعويض Insulin resistance، بعدم قدرة
البنكرياس على التعامل مع المشكلة القائمة التي هي
الـ Insulin resistance
و الذي هو الزيادة في إفراز الانسولين لـ
التعويض عن Insulin resistance الذي حدث. يبقى المريض
في البداية يعاني من relative deficiency of insulin. تمام،
لأنه زي ما قلنا يبدأ حدوث Beta cell
dysfunction. وفي الحالات المتقدمة من الـ Type 2
diabetes mellitus، ممكن أن ينتهي الأمر بالشخص إلى
Absolute deficiency ويصبح يعتمد على
الانسولين كعلاج أساسي
هناك جدال في هذه النقطة، الذي هو الـ
whether type 2 is due primarily to a defect in
beta cell secretion or to peripheral resistance to
insulin or to both. دائما كان هناك خلاف، ما هو
الأول؟ هل الـ Insulin Resistance هي المشكلة الأولى
التي تنتج عنها Beta Cell Dysfunction، أم
المشكلة الأساسية هي الـ Beta Cell Dysfunction
وبالتالي إفراز الإنسولين؟
البيانات المتوفرة تدعم فرضية أن مقاومة الإنسولين
المشكلة الأساسية من خلال المعلومات المتوفرة من
خلال الـ research الذي تم بشكل كبير. عندنا الـ
data تدعم أن المشكلة الأساسية
render the beta cells increasingly unresponsive to
glucose يبقى الارتفاع المستمر في الجلوكوز تمام
بيزيد من اللي هو عدم استجابة خلايا الـ Beta cells
للارتفاع وهذا ما يسمى بالـ Glucotoxicity
The degree of dysfunction correlates with both
glucose concentration and a duration of
hyperglycemia هو كل ما زاد ارتفاع glucose كل
ما طولت مدة hyperglycemia طبعًا كل ما زادت
عندنا glucotoxicity وبالتالي اللي هو
progressive loss of beta cell function من ناحية
ثانية، عندنا أيضًا الزيادة في الـ Free fatty acids
يبقى برضه هذه بتلعب دور في الـ Beta cell failure
وهذا ما يُعرف بالـ Lipotoxicity عندنا أيضًا
المشكلة اللي ذكرناها سابقًا اللي هو الـ disruption
of the normal pulsatile release of insulin هذا ذكرنا
سابقا أن الناس اللي عندهم type 2 diabetes mellitus
اللي هو بيفقدوا الـ normal pulsatile release of
insulin and an increased ratio of plasma proinsulin
to insulin أيضًا الـ Insulin Resistance برضه زي ما
قلنا بيصير يعني جهد كبير على الـ Beta cells وهذا
برضه بيؤدي إلى النقص في الـ Beta cells عند الأشخاص
المصابين بالـ Type 2 Diabetes Mellitus النقطة
الثانية الـ Insulin Resistance defined as decreased
biological response to normal concentrations of
circulating insulin بيبطل فيه اللي هو
الاستجابة الطبيعية
من قبل الخلايا لـ الـ... اللي هي الـ concentration
الطبيعية من الـ insulin يبقى الـ concentration
الطبيعية من الـ insulin بتبطل كافية للتعامل مع الـ
glucose اللي موجود في الدم طبعًا الـ insulin
resistance موجودة في اللي هو حالات مختلفة يعني أن
في obese persons, non-diabetic individuals, and in
patients with type 2 diabetes mellitus طيب
الآن المشكلة و الـ pathophysiologic defect يعني مش
... ما تمش... ما تمش تعرف عليه بشكل كامل لكن
الـ insulin resistance مشكلة الـ insulin resistance
usually attributed to a defect in insulin action
يبقى في عمل الانسولين، measurement of insulin
resistance in a routine clinical setting is
difficult واختيارات الـ Surrogate، بمعنى الـ
concentration of fasting insulin أو الـ Euglycemic
Insulin Clamp تستخدم لإعادة تجارب الأنسولين غير
مباشرة يبقى موضوع أن نقيس الـ insulin resistance
يعني موضوع صعب اللي هو نقيسه بطريقة مباشرة لكن
ممكن نقيس الـ insulin resistance بطريقة غير مباشرة
زي ما ذكرنا سابقًا ممكن من خلال الـ fasting اللي هو
انسولين مع الـ fasting glucose ممكن نحسب اللي هو
IR تمامًا اللي بتعبر عن الـ insulin resistance
اللي هم IR اختصار لـ Homeostatic Model
Assessment of Insulin Resistance من خلاله ممكن
نشوف
إذا كان الشخص عنده Insulin Resistance أو لا، هنا
أيضًا طريقة أخرى الـ Euglycemic Insulin Clamp وهي
دي يعني more invasive وبتحتاج اللي هو وقت أطول
لـ... يعني عملها
الـ Euglycemic clamp performed in the hospital
under close supervision و لازم بيه المستشفى و
الشخص طبعًا intravenously بيعطى infusion of insulin
constant intravenous infusion of insulin بيعطى
اللي هو كمية ثابتة من الأنسولين مع إعطائه لكميات أو
variable amounts of glucose يبقى بإيد بيصير فيه
أن constant infusion للأنسولين وبالإيد الثاني بنبدأ
نعطيه اللي هو كميات اللي هو من الـ glucose to
maintain blood glucose at a normal fasting
concentration لأن زي ما إحنا عارفين ما زال يعطينا
أنسولين بيبدأ الـ glucose بالتناقص بيبدأ نبدأ
نعطيه glucose اللي هو برضه intravenously ولازم
يعني بتتم في المستشفى لأنه يعني موضوع أن نعطي
المريض insulin طبعًا يعني مش سهل وممكن الشخص إذا
مافيش عندنا متابعة مستمرة للجلوكوز في الدم ممكن
الشخص يدخل في hypoglycemia يبقى insulin ومن ناحية
ثانية بنعطيه Glucose وفيه متابعة مستمرة لـ Glucose
concentration على أساس أن الـ Glucose
concentration تكون نفس الـ concentration اللي هو
في إذا كان الشخص صائم، يعني من 70 لـ 110
(Repeated word "لاجئ" removed)
(Corrected spelling and grammar) يُلاحظ أن... هؤلاء الناس سيكون عندهم
زيادة في الـ endogenous insulin تمامًا؟ والحالة
الثانية أن يكون عندنا اللي هو hyperglycemia يبقى
الحالة التي يكون فيها الـ... glucose concentration يعني
مرتفع وأكثر من اللي هو الـ normal fasting
concentration طبعًا مع الـ large doses of exogenous
insulin اللي زي ما قلنا تُحقن at a constant
concentration
يبقى المريض، زي ما قلنا بنعطيه الـ constant
insulin infusion وعندنا Variable glucose infusion
وعندنا اللي هو Frequent blood sampling عشان نقيس
مستوى الـ Glucose وعندنا زي ما قلنا Variable glucose
infusion يعني دائمًا فيه بناءً على الـ concentration
adjust glucose infusion to اللي هو clamp blood
glucose levels
يبقى من خلال الـ... الـ Euglycemic اللي هو glucose
clamp يبقى بنشوف بطريقة مباشرة measure of the
whole body glucose disposal بنشوف قد إيه الجسم قادر
على التخلص من الجلوكوز اللي قاعدين نعمله infusion
at a given level of insulinemia زي ما قلنا عندنا
اللي هو constant infusion of insulin under steady
state conditions وزي ما شفنا أن يعني ممكن إذا
كان عندنا الـ glucose concentration اللي هو طبيعي
مع زيادة في الـ insulin concentration أو مع الـ
exogenous insulin زي ما قلنا ممكن الجسم يكون برضه
غير قادر على التعامل مع كميات الـ glucose اللي
بتدخل للجسم لأن الـ Insulin Resistance عالية ذكرنا
أن في حالات أخرى برضه بيصير فيها اللي هو
Insulin Resistance ومنها دي الحالات اللي هو
Syndrome X أو ما يُعرف بالـ Metabolic Syndrome
a group of associated clinical and laboratory
findings وهؤلاء الأشخاص بيكون عندهم Insulin
Resistance بيكون فيه hyperinsulinemia ارتفاع في
اللي هو الـ insulin concentration، obesity، و
dyslipidemia اللي هو بتشمل ارتفاع في الـ
triglycerides، والانخفاض
في الـ high-density lipoprotein، وموجود أيضًا
hypertension الأشخاص الذين يمتلكون هذا الاضطراب
يكونون في فرصة أكبر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية طبعًا
بالنسبة لـ type 2 diabetes mellitus الـ Genetics
بتلعب دور أكبر يبقى وجود الـ Genetic factors بيخلي
الشخص طبعًا at higher risk للإصابة بـ Type 2
Diabetes Mellitus طبعًا مع وجود الـ Environmental
factors يعني العوامل البيئية Environmental factors such as
diet and exercise are important determinants in
the pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus يبقى
الـ diet والـ exercise وإذا كان الـ genetic
factors موجودة والشخص مش محافظ يعني على غذاء
صحي، مافيش exercise، حياته مافيش فيها حركة، فيه خمول،
يبقى معناه هذا الشخص يعني معرض بشكل كبير للإصابة
بـ type 2 diabetes mellitus (Repeated word "الوثيقة" removed)
(Repeated word "الوثيقة" removed)
يعني إما obese أو overweight، يبقى فيه عندنا علاقة
بين الـ obesity وبين الـ type 2 diabetes mellitus
طيب هل كل الأشخاص الـ... الـ... الـ obese يعني ممكن
يصابوا أو لازم يصابوا بـ type 2 diabetes mellitus؟
لأ يعني عندنا الـ... الـ... الأشخاص اللي هو الـ... الـ
obese, less than 15 percent of obese individuals
will develop diabetes تمامًا؟ جهد مرتبط بممكن الـ
Genetic factors، يعني ممكن الـ Genetic factors ما
تكونش موجودة، لكن يكون الشخص اللي هو obese ومافيش
exercise والأمور الأخرى، لكن إذا كان الـ Genetic
factors موجودة والشخص كان obese ومافيش exercise
وعوامل الخطر الأخرى، يبقى ممكن يصاب بالـ Type
2 Diabetes Mellitus، يبقى مش شرط أنّه عشان obese
يصاب، لكن زي ما قلنا أنّه إذا كانت الـ genetic factors
موجودة والشخص كان obese يبقى معناته الفرصة أكبر
أن يصاب بـ type 2 diabetes mellitus، إن 60% to
80% of patients with type 2 diabetes mellitus are
obese
يبقى ممكن الشخص يكون obese لكن ما عندهوش اللي هو
type 2 diabetes mellitus لكن يُلاحظ أنّه عنده
مشكلة اللي هو الـ carbohydrate tolerance في
التعامل مع الـ carbohydrates وهؤلاء الأشخاص يُلاحظ أنّه
عندهم hyperinsulinemia and are insulin
resistant
يبقى عندنا اللي هو الـ Obesity عامل في الـ Genetic
predisposition واللي هو الـ Family history طبعًا
يؤثر فيه وأن الـ Duration
of Obesity والـ Distribution of Fat يبقى كمان
اللي هو مناطق توزيع الـ Fat وطبعًا إذا كان اللي
هو الـ Fat موزع في اللي هو الـ Trunk أو موزع في
اللي هو منطقة الوسط تمام يبقى هذه العوامل هي
عوامل الخطر للإصابة بـ Type 2 Diabetes Mellitus It is
important to note that intervention can delay or
prevent the onset of Type 2 Diabetes Mellitus طبعًا
إذا كان الشخص لم يُصاب بـ Type 2 Diabetes Mellitus
فهنا مرحلة الـ pre-diabetes الآن في هذه المرحلة إذا
كان صار فيه تدخل وصار فيه تنظيم للأكل صار فيه
exercise صار فيه حركة عند هذا الشخص بيصير ممكن
فعليًا يعني نؤخر أو نمنع من حدوث الـ Type 2
Diabetes Mellitus وهذا تم طبعًا إثباته من خلال
اللي هو الدراسات
(Repeated word "عملية" removed)
(Repeated word
Genetic Factors وهذه الوضعيات أكثر مجنونة جنوناً
ومجموعة من الوضعيات الجنونية تتعامل مع انفلونات
إكسوجينية
factors وطبعاً من هذه الأمراض التي عندنا multi
genetic factors ممكن التي تكون بتلعب دوراً مثل الـ
diabetes mellitus مثل الـ atherosclerosis،
hypertension، osteoporosis
طبعاً باستخدام ما هو طرق مختلفة تم الكشف عن يعني
عدد من الجينات التي لها علاقة بالإصابة بـ Type 2
Diabetes Mellitus وعندنا من الدراسات التي تم
استخدامها ما هو الـ Genome-wide Association
Studies وهذا النوع من الدراسات يعني طبعاً إشارةً أو
كان له دور كبير في ربط العديد من الـ genes بمرض
الذي هو الـ type 2 diabetes mellitus with more than
60 genetic loci now identified